支气管舒张试验在5岁以下儿童哮喘中的应用

邓胜蓝， 姜新萍， 罗付华， 刘毅然， 梁婷， 李海磐

哮喘是儿童常见疾病，其患病率及病死率呈持续递增趋势[1]，其反复发作不仅影响患儿本身的生长发育,也加重了每个患儿家庭的经济负担及患儿父母的精神压力[2]。目前5岁以下儿童哮喘的诊断大多依赖于哮喘预测指数[3]，尚缺乏特异的检测工具或检测标识物，仍是医学界公认的难题。因此探寻敏感、特异的诊疗手段成了国内外研究的热点。在哮喘的防治指南中曾提到支气管舒张试验是诊断哮喘的重要依据，但潮气呼吸法支气管舒张试验在5岁以下儿童哮喘中的诊断价值存在争议[4]。本实验通过对比5岁以下哮喘患儿在应用支气管舒张剂前后潮气呼吸肺功能的参数变化，来探讨潮气呼吸法支气管舒张试验在该年龄段哮喘患儿的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本课题将2018年1月1日至2019年12月31日我院儿科门诊及住院部诊治的哮喘患儿190例作为研究对象，根据年龄分3组，其中6～12个月26例(Ⅰ组)，其中男16例，女10例；平均年龄9个月。1～<3岁72例(Ⅱ组)，其中男34例，女38例；平均年龄1.7岁。3～5岁92例(Ⅲ组)，其中男50例，女42例；平均年龄3.6岁。同组患儿在性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2016年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童哮喘诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童哮喘的诊断标准；(2)年龄<5岁；(3)8 h内未吸入短效支气管舒张剂、24 h内未用氨茶碱类及长效β2-受体激动剂类药物、24 h内未用激素类药物、48 h内未使用白三烯受体拮抗剂。

1.4 排除标准 心血管疾病、闭塞性细支气管炎、支气管肺发育不良、胸廓畸形及其他影响肺功能者。

1.5 方法

1.5.1 潮气呼吸肺功能测定 采用德国耶格Master Screen肺功能仪行肺功能检测[6]。要求每例患儿先禁食1～2 h，测试前测量身高、体质量，再输入性别、出生年月。并松解被测儿童的领口，清除其口鼻腔分泌物，给予10%水合氯醛0.5 mL/kg口服，待其安静入睡后仰卧位置于测试床上，选择合适大小的面罩紧扣患儿的口鼻，防止漏气。每人均连续测试5次，每次测试20个以上的潮气呼吸，测试完成后将仪器记录的平均值作为最终的测试结果。检测指标：每千克潮气量(VT/kg)、呼吸频率(R)、达峰时间比(TPTEF/TE)、达峰容积比(VPEF/VE)。对数转换后阻塞程度分轻度：1.36%～1.45%，中度：1.18%～1.35%，重度：<1.18%。

1.5.2 支气管舒张试验 予沙丁胺醇水溶液(万托林雾化溶液)0.25 mL，加生理盐水2 mL，使用PARI压缩雾化吸入器(德国百瑞公司)喷射雾化吸入。用药15 min后再次测定潮气呼吸肺功能，同时计算VT/kg、R、TPTEF/TE和VPEF/VE。其中TPTEF/TE和VPEF/VE是反映气道阻塞的主要指标，两者正常范围28%～55%，阻塞程度分轻度：23%～28%；中度：15%～22%；重度：<15%[7-8]。以研究者常用的TPTEF/TE、VPEF/VE任意一个改善率≥15%作为支气管舒张试验的阳性标准[9]。

2 结果

2.1 各年龄组吸支气管舒张剂前后肺功能指标的变化 190例哮喘患儿吸药前后VT/kg、R比较差异无统计学意义(P>0.05)；TPTEF/TE、VPEF/VE比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组吸药前后VT/kg、R、VPEF/VE比较差异无统计学意义(P>0.05)；而TPTEF/TE比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ组吸药前后VT/kg比较差异无统计学意义(P>0.05)；R、VPEF/VE、TPTEF/TE比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组吸药前后VT/kg比较差异有统计学意义(P<0.05)；R、VPEF/VE、TPTEF/TE比较差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ组TPTEF/TE差值比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ、Ⅲ组VPEF/VE差值比较差异有统计学意义(t=2.250，P<0.05)。见表1。

表1 各年龄组哮喘患儿吸入支气管舒张剂前后肺功能指标比较

2.2 不同阻塞程度患儿吸支气管舒张剂前后TPTEF/TE、VPEF/VE指标的变化 见表2。

表2 不同阻塞程度哮喘患儿吸入支气管舒张剂前后肺功能指标比较

表2结果表明，轻度阻塞组吸药前后VPEF/VE比较差异无统计学意义(P>0.05)；而TPTEF/TE比较差异有统计学意义(P<0.05)。中、重度阻塞组吸药前后TPTEF/TE、VPEF/VE比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不同阻塞程度组支气管舒张试验阳性率的比较 3组不同阻塞程度患儿支气管舒张试验阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中轻-中度阻塞比较差异有统计学意义(χ2=13.262，P<0.017)，但中-重度阻塞比较差异无统计学意义(P>0.017)。见表3。

表3 不同阻塞程度哮喘患儿支气管舒张试验阳性率的比较[n(%)]

3 讨论

肺功能检查对哮喘的诊断及发病机制、病理生理的研究，高危因素的分析，病情严重程度、病变部位及药效评估，预后判断均发挥了不可替代的作用[10]。其中应用常规通气肺功能及行支气管舒张试验在成人哮喘诊断的应用非常成功，应用于5岁以上儿童哮喘诊断也得到公认，但该方法需要患者的密切配合，5岁以下患儿往往配合度不够，故限制了其在儿科的运用。而潮气呼吸肺功能因无创、重复性好、无需配合而广泛应用于儿童，尤其是0～4岁的儿童。潮气呼吸肺功能即在平静呼吸状态下获得受试者潮气呼吸状态下流速容量环或曲线测定。其主要的参数意义有：潮气量(VT/kg)下降提示存在限制性通气功能障碍。阻塞性或限制性通气功能障碍，均可引起呼吸加快，即R增加。TPTEF/TE与VPEF/VE临床意义类似[11]，可以作为判断气道是否受阻的重要指标，阻塞越重，其比值就越低[12]。本研究显示反映限制性通气的指标VT/kg大部分处于正常范围，而哮喘患儿吸药前TPTEF/TE、VPEF/VE大部分低于正常，说明哮喘发作时以阻塞性通气障碍改变为主。

哮喘的本质是气道慢性炎症，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。而支气管舒张试验原理是通过支气管对β2-受体激动剂的反应来判断气道阻塞是否具有可逆性。本研究发现5岁以下哮喘患儿吸入沙丁胺醇后VT/kg、R变化不明显，但TPTEF/TE、VPEF/VE明显改善，其差异有统计学意义，与韩文等[4]和朱春梅等[13]的研究结果一致，提示潮气呼吸法支气管舒张试验可以反映该年龄段哮喘患儿气道阻塞的可逆性特征。但本研究结果显示TPTEF/TE和VPEF/VE两指标在5岁以下各年龄组吸药前后改变不尽相同：1岁以下哮喘患儿TPTEF/TE和VPEF/VE吸药后较吸药前反而下降，这与我国刘辉等[14]文献报道一致。考虑与1岁以下儿童气道平滑肌膜上β2-受体数量或功能不足,气道对药物没有足够的反应；和小婴儿发生哮喘时气道痉挛黏液分泌或雾化气溶胶稀释痰液及相对低温致使气道痉挛，均使呼吸道阻塞严重，药物不能到达小气道发挥作用有关；1～5岁哮喘患儿两指标吸药后较吸药前增高，以1～3岁年龄组增高最显著，但与3～5岁年龄组TPTEF/TE吸药前后差值相比差异不明显，说明1岁以上儿童气道平滑肌β2-受体发育日趋成熟，对β2-受体激动剂的反应逐渐增强，支气管舒张试验价值更大，这与我国刘辉及杨夏文的研究一致[14-15]。

本研究发现中-重度阻塞患儿吸入沙丁胺醇后TPTEF/TE、VPEF/VE均较前有明显改善，但轻度阻塞患儿改善不明显甚至较前下降；且支气管舒张试验阳性率在中-重度阻塞患儿中比轻度阻塞患儿明显升高，提示支气管舒张试验在阻塞程度较重的哮喘患儿中诊断价值较大。这与张惠琴等[16]的研究结果类似。这可能与潮气呼吸肺功能不能很好反映肺通气功能的代偿能力有关，是其局限所在。但轻度阻塞患儿仍有21.2%的支气管舒张试验阳性率，说明有临床表现且肺功能异常的患儿行潮气呼吸法支气管舒张试验对诊断哮喘来说有一定的价值。同时本研究提示1～3岁哮喘患儿吸药后TPTEF/TE、VPEF/VE值较吸药前明显增高，与3～5岁患儿VPEF/VE差值相比差异显著，同时该年龄组吸药后R较前明显下降，考虑与随机纳入本实验的1～3岁哮喘患儿气道的阻塞程度较3～5岁患儿高(Ⅱ组中-重度阻塞者占76.4%，Ⅲ组中-重度阻塞者仅占50%)，且吸入β2-受体激动剂后气道梗阻明显好转而使呼吸频率增快有关。

综上所述，潮气呼吸法支气管舒张试验对5岁以下(特别是1～5岁)儿童哮喘的早期诊断有一定参考价值，临床上可结合哮喘发生时支气管的阻塞程度及抗哮喘治疗后肺功能改善率这些证据为5岁以下儿童哮喘的管理提供客观依据，以提高低龄儿童哮喘的确诊率及治愈率。