安神宁志推拿法联合中药治疗儿童抽动障碍临床观察

沈红岩， 张子鹤， 王雪峰

儿童抽动障碍是一种以慢性、波动性、多发性肌肉抽搐，或伴有不自主喉部异常发声与猥秽语为临床特征的常见心理、行为及神经精神障碍性综合征[1]。又称Tourette综合征、抽动-秽语综合征。抽动障碍的发病率近年来有增加的趋势，大约15%的儿童在成长的某一阶段都会出现这一问题[2]。目前抽动障碍的治疗主要是药物治疗，多使用抗精神病类药物多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇、泰必利以及受体激动剂，如可乐定等。需要较长时间的维持治疗，存在一定副作用，如应用中可能产生嗜睡、消化道反应、头晕乏力、心率加快等不良反应[3]，并且在减量过程中容易复发或加重。中医认为本病属于“肝风”“抽搐”“慢惊风”“瘛疭”等病证的范畴。目前，中医界普遍认为本病病位主要在肝，与脾肺相关，如有人认为病机为“关乎五脏，以肝为主”[4]。笔者临床工作中发现，推拿配合中药口服治疗抽动障碍具有很好疗效，由于肝亢风动夹痰证较为多见，故本研究主要以此类型抽动障碍患儿观察对象，具体介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月至2019年8月在我院儿科门诊就诊的抽动障碍属于肝亢风动夹痰证患儿70例，按就诊顺序随机分为观察组和对照组各35例。观察组中男24例，女11例；年龄3～14岁，平均7.6岁；病程1.5～10年，平均2.2年。对照组中男26例，女9例；年龄5～14岁，平均8.1岁；病程1～9年，平均2.1年。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用中西医结合儿科临床诊疗》中抽动障碍的诊断标准[5]。

1.2.2 中医证候标准 参照《中医儿科学》，并结合临床拟定肝亢风动挟痰证[6]。主证：不自主、自发性的各种运动性和发声性抽动。(1)面部抽动：挤眉眨眼、张口弄舌、皱额挤鼻、努嘴咬唇等。(2)颈肩抽动：点头摇头扭头、歪颈斜视、伸颈、耸肩等不自主动作。(3)肢体抽动：扬手蹬足、搓手握拳、挺胸扭腰、抖腿踮脚甚至步态异常。(4)发声抽动：喉部肌肉抽动产生的异常发声，如清嗓声、干咳声、吸鼻声、吭吭声、无音节的喊叫声或各种动物叫声，甚至重复语言、模仿语言、秽语等。次证：(1)头晕心悸；(2)多梦易惊；(3)烦躁易怒。舌质红、苔白，脉弦滑。以上主证具备1项，次证具备1项即确诊肝亢风动夹痰证。

1.3 纳入标准 (1)符合上述西医诊断标准及中医证候诊断标准；(2)年龄3～14岁；(3)患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)抽动症状是直接由某些药物如兴奋剂或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)引起；(2)合并其他严重的原发性疾病者，如肝脏病变、肾脏病变、血液病变、心血管病变、代谢类疾病等；(3)推拿部位皮肤有破损者。

1.5 治疗方法 对照组单纯口服中药，观察组在口服中药汤剂基础上配合安神宁志推拿法。

1.5.1 中药汤剂口服 组成：珍珠母30 g，钩藤、玄参、麦冬、石菖蒲、甘草各10 g，茯苓、白芍、菊花各20 g等。依据抽动部位随症加减：如挤眉弄眼加青葙子、沙苑子等；吸鼻加白芷、辛夷；喉部有声加牛蒡子、山豆根、公英；咽赤加板蓝根、金银花；颈部扭动加葛根；上肢异常动作加桑枝；腹部抽动加半夏、竹茹等；下肢抽动加牛膝。用量及用法：3～8岁1剂200 mL，分3次，每日2次，早晚饭后温服，1剂服用1天半；>8～14岁每日1剂200 mL，早晚饭后100 mL温服。2周为1个疗程，连续服用2个疗程。

1.5.2 安神宁志推拿法 选穴：以头面部穴位为主，双侧太阳、攒竹、坎宫、睛明、风池、地仓、颊车、下关、迎香、天突、膻中，以及头部的百会、四神聪，耳后高骨，背部肝腧等。另外，可视情况局部取穴：如耸肩加揉肩井穴；甩手加揉曲池；腹部抽动加揉中脘或摩腹等。操作：(总体推拿顺序为：先仰卧头面部，再胸腹、四肢，最后俯卧背部。)患儿平卧于治疗床上，嘱患儿放松，可闭目养神，医者以双手指腹依次按揉各穴位，如推攒竹、推坎宫、揉太阳等，力度适中，以患儿耐受为度，每穴按揉1～2 min。头面部穴位按揉结束后按揉体穴及摩腹等，之后患儿改俯卧位，按揉肝腧穴、脾腧穴1～2 min，之后做捏脊3～5遍。2周为1个疗程，连续2个疗程。

1.6 观察指标 运动性抽动、发声性抽动评分以及中医证候量化积分。

1.7 疗效判定标准 运动性抽动、发声性抽动评分比较：参照《中国精神障碍分类与诊断标准》耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale global tie severity scale，YGTSS)制定。采用YGTSS量表对患儿治疗前后的抽动严重程度的改善情况，进行综合评定。以治疗前后量表的积分降低值(即疗效指数)，制定疗效评定标准。(1)临床控制：疗效指数≥90%；(2)显效：疗效指数60%～89%；(3)有效：疗效指数30%～59%；(4)无效：疗效指数<30%。疗效指数=[(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分]×100%。

中医证候疗效评定标准：依据运动性和发声性抽动的严重程度制订中医证候分级量化评分标准。主症(运动抽动、发声抽动)计0分、2分、4分、6分；次症计0分、1分、2分、3分。(1)临床控制：抽动症状消失，中医症状疗效指数≥90%；(2)显效：抽动症状及中医症状明显减轻，疗效指数60%～89%；(3)有效：抽动症状及中医症状有所减轻，疗效指数30%～59%；(4)无效：抽动症状及中医症状减轻不明显，疗效指数<30%。疗效指数=[(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分]×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后YGTSS积分比较 见表1。

表1 两组治疗前后YGTSS积分比较分)

表1结果表明，治疗4周后两组与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后观察组运动积分和总积分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后两组发声积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较分)

表2结果表明，两组治疗后中医证候量化积分均较治疗前降低，且观察组治疗后中医证候量化积分也低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。

表3 两组中医证候疗效比较[n(%)]

表3结果表明，两组治疗4周后总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组愈显率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

儿童抽动障碍的发病因素目前尚不明确，可能与上呼吸道感染、精神紧张以及饮食习惯有关系。其发病率呈现逐渐增高趋势，现已成为儿科常见病，这与家长健康意识的提高，患儿稍有眨眼、清嗓等症状即来就诊也有关系。现代医学认为本病发病多与遗传、神经递质失衡、心理等诸多因素有关，近年来有学者认为本病的发生与食物不耐受密切相关[7]。治疗上多口服药物控制，但西药存在一定的副作用，有研究表明，抽动障碍患儿在服用药物后，智力评分有一定程度下降[8]。

传统医学多从“肝风”“痰火”论治，采用口服平肝熄风化痰类中药取得一定疗效，认为中药是治疗本病的可行之路[9]。关于本病的病机，有学者指出“脾虚痰聚、肝风内动是小儿抽动障碍的主要病理机制所在”[10]。王素梅教授从“肝常有余，脾常不足”理论分析，认为本病主要病因病机是“土虚木乘，风痰扰动”[11]。王雪峰教授根据小儿“肝常有余、肺常不足，阳常有余、阴常不足”的生理特点及五行生克制化理论，提出“肝木生风、木火刑金”。认为肝风夹痰，风痰鼓动为本病病机[12]。本研究所选中药根据我院协定处方“文静汤”加减而来，组方以平肝熄风化痰为主，临床应用数十年每每取得较好疗效。动物实验研究显示在灌胃4周后，“文静汤”各剂量组小鼠行为学改变较前明显减少[13]。

《素问·血气形志篇》曰：“形数惊恐、经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”为提高疗效，缩短病程，减轻患儿长期服药之苦，我们根据肝亢风动夹痰型小儿抽动障碍的特点研究出安神宁志推拿疗法。推攒竹、推坎宫，揉太阳，为开穴之法，亦可预防外感，推攒竹主治眼睑瞬动等目部疾病；揉睛明可以疏通眼部经络，且可宣泄眼部郁热，减轻眨眼症状；揉风池有疏风利窍功效；按揉百会、四神聪，可大补元气，安神定志；按揉天突、膻中，搓摩胸胁具有宽胸理气化痰之功；捏脊能够调理机体阴阳气血，攻补兼施，是小儿保健常用手法之一，为强刺激手法，长于化积、化痰、行水；拿肩井是一种放松及消除疲劳的手法，具有疏通经络，活血化瘀之功，能够改善肌肉强直、酸痛的症状，为古时常用的推拿收工手法。整套推拿共奏调阴阳、理气血、和脏腑、通经络、安神志之功，从而控制抽动，改善患儿的疾病状态。

推拿疗法通过点按穴位、疏通经络达到治疗作用,为绿色疗法，无副作用，易为患儿所接受。有学者应用脏腑点穴法治疗多发性抽动障碍脾虚痰聚证患儿，可以明显减轻抽动症状，改善疾病整体严重程度[14]。张玲玲等[15]研究证实小儿推拿疗法能够起到补脾益肾强志，改善抽动症患儿临床症状的目的。本文安神宁志推拿法是根据儿童抽动障碍特点，选取相应穴位，与中药汤剂合用，共奏镇惊化痰、安神宁志之功。本研究显示，推拿合并中药汤剂治疗抽动障碍疗效确切，并且大大提高了疾病治疗的显效率(两组愈显率比较P<0.05)，值得临床推广应用。在缩短疗程方面，有待各位医务工作者共同努力，进一步研究证实。

抽动障碍的长期性、反复性给患儿及家长带来很大苦恼，有的患儿由于病情严重，甚至不能正常上学。作为医疗工作者，尤其是儿科医生，我们要积极探求治疗本病的新疗法，治疗疾病的同时，最大程度减轻疾病对患儿造成的心理伤害。推拿作为一种绿色的医疗手段，在治疗本病的过程中显示出其独特优势，在穴位治疗的同时，暗含对患儿的心理疗愈与疏导。我们发现，在对抽动障碍患儿进行安神宁志推拿前，与患儿进行适当的沟通十分必要，这包括让患儿放松接受治疗，不紧张但也不宜太过兴奋，这就要求我们工作人员要有耐心的疏导，从而有利于患儿的治疗。