575例不同日龄和体质量新生儿的血流动力学指标的动态变化研究

黄惠娟， 朱侨伟， 简伟华， 杨秀芳

一直以来，床边无创血流动力学监测是新生儿科医生非常关注的问题，尤其在休克、严重感染等危重症的管理方面[1]。循环障碍在早期症状不典型，缺乏特异性，易被忽视，且每个新生儿的循环障碍有个体差异，心输出量和外周血管阻力指数等指标的监测对于掌握病情，早期发现循环功能异常，指导临床用药，以及监测用药疗效，有非常重要的意义[2-3]。国外有用超声心输出量监测仪(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)监测输注红细胞后对早产儿心输出量的影响研究[4]，近年来使用的USCOM，能够实时、便携、快速获得心脏每次搏动输出量的变化，在新生儿休克、先天性心脏病术后以及重症手足口患儿动态监测方面有报道[5-7]。但是对于无循环障碍新生儿使用USCOM动态监测其心输出量、外周血管阻力指数、每搏输出量指数，每搏变异度等方面的动态变化无相关报道。

本研究采用动态监测无循环障碍不同日龄体质量>2 500 g和体质量≤2 500 g新生儿心输出量(cardiac output，CO)、每搏输出量指数(stroke volume index，SVI)、外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)、心脏指数(cardiac index，CI)、射血分数(ejection fraction，EF)、每搏变异度(stroke volume variation，SVV)的指标变化，以评估USCOM在新生儿血流动力学监测应用中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年11月1日至2015年4月29日在我院产科出生，因“新生儿高胆红素血症、新生儿呕吐、新生儿肺炎、早产儿”等疾病收入我科的575例新生儿，其中胎龄27周+1～41周+6，体质量1 000～4 250 g，男316例，女259例。根据体质量分组：体质量>2 500 g为1组332例，再根据出生日龄1 d、3 d、7 d、14 d分别为11组119例、13组111例、17组57例、114组45例。体质量≤2 500 g为2组243例，再根据出生日龄1 d、3 d、7 d、14 d分别为21组97例、23组65例、27组44例、214组37例。

1.2 纳入标准 我院产科出生转入我院新生儿科的≤14 d内的新生儿。

1.3 排除标准 出生时有重度窒息、严重畸形、严重紫绀型先天性心脏病的病例；入院时或者入院后有明显呼吸困难表现、有循环障碍、有应用利尿剂及血管活性药物治疗的病例。

1.4 研究方法 分别对出生1 d、3 d、7 d、14 d的新生儿进行USCOM检查，由一名经过严格操作培训的新生儿科医生完成。检查时患儿均处于安静状态。

1.4.1 测量方法 被测量新生儿取仰卧位，下颌轻轻上抬，从胸骨上窝处取得主动脉瓣血流信号，将探头放在胸骨上窝，调节角度直到获得收缩期三角形的血流频谱。肺动脉瓣血流信号在胸骨左缘第四、五肋间寻找，将探头放在胸骨左缘第四肋间隙处获取信号，同时将探头位置靠近胸骨，轻轻滑动并调节角度以获得最强的视觉信号和最响的听觉信号。最佳的血流频谱选择标准：等腰三角形，线条平滑，有尖锐的顶点，填充饱满，伴有声音变化，频谱的开始和结束清晰。

1.4.2 数据采集 分别记录每名新生儿使用USCOM在主动脉区和肺动脉区测量的CO、CI、SVI、SVRI、EF、SVV等数值，主动脉区测量分别用ACO、ACI、ASVI、ASVRI、AEF、ASVV表示，肺动脉区测量用FCO、FCI、FSVI、FSVRI、FEF、FSVV表示。

2 结果

2.1 不同体质量新生儿在主动脉区和肺动脉区测得的血流动力学指标 见表1。

表1 不同体质量新生儿主动脉区和肺动脉区测得的血流动力学指标(M±QD)

2.2 不同日龄和体质量新生儿主动脉区和肺动脉区测得的血流动力学指标 见表2。

表2 不同日龄和体质量新生儿主动脉区和肺动脉区测得的血流动力学指标(M±QD)

表2结果表明,体质量>2 500 g新生儿出生1 d和3 d测得的ASVI、ASVRI比较差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05);出生3 d和7 d测量结果仅ACI比较差异有统计学意义(P=0.03)，其余指标均无统计学差异;出生7 d和14 d测量结果仅FEF、ASVV和FSVV比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

体质量≤2 500 g的新生儿出生1 d和3 d测得的AEF、ACI、FSVI、FCO、FCI、FSVRI比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05);出生3 d和7 d测得的ACI、FCO、FCI比较差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；出生7 d和14 d测得的所有指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

USCOM在临床上已使用了较长的一段时间，国内外都有对于应用USCOM和超声心动图监测新生儿心输出量的对比研究，刘琼等[8]研究结果显示两种方法测得正常新生儿的心输出量无显著性差异；且两种监测方法具有好的相关性。而Patel等[9]的研究结果提示，两种方法测得的左右心输出量一致性欠佳。郑曼利等[10]研究提示，无论足月儿还是早产儿两种方法测量的左心输出量一致性较好，测量右心输出量两种方法一致性欠佳，在早产儿中尤甚，但是她同时提到了在临床上动态监测判定趋势，有临床参考价值。我科对575例不同日龄不同体质量的新生儿测量EF、SVI、CO、SVRI、CI、SVV，发现体质量>2 500 g的新生儿，出生1 d和3 d测得的ASVI、ASVRI统计学上有显著性差异，提示出生后新生儿从胎儿循环到新生儿循环的转变过程，每搏输出量和血管阻力发生较大变化，符合新生儿循环系统的变化。3 d和7 d的指标中主动脉测得的心脏指数ACI有差异(P=0.03)，其余的SVI、CO、CI、SVRI指标变化不大，这提示无循环障碍的新生儿3 d和7 d血流动力学相对稳定。3 d和14 d的指标EF、SVI、CO、CI、SVRI有显著性差异。这说明随着新生儿日龄增长，血流动力学变化明显。这就提示USCOM作为短期内监测新生儿血流动力学变化，比如3～7 d内监测新生儿血流动力学变化意义较大。如果动态监测超过7 d，新生儿7 d和14 d的多数血流动力学指标存在显著性差异。需要考虑新生儿自身血流动力学变化。

体质量≤2 500 g的新生儿绝大部分是早产儿，其测得结果变化较复杂。出生1 d和3 d测得的AEF、ACI、FSVI、FCO、FCI、FSVRI有显著性差异，提示早产儿生后3 d内其自身的血流动力学变化较大。出生3 d和7 d测得的心脏指数(ACI和FCI)和FCO有显著性差异。提示7 d内早产儿的血流动力学变化不稳定。出生7 d和14 d测得的所有血流动力学指标均无统计学差异。这个变化跟体质量>2 500 g的新生儿不一致，考虑跟早产儿自身心血管系统发育逐渐成熟有关。对于这类新生儿在出生7～14 d应用USCOM作为动态监测其血流动力学变化，有一定临床意义。

USCOM虽具有操作简便，快捷，无创等优点，本研究结果认为USCOM用于体质量>2 500 g的新生儿3～7 d和体质量≤2 500 g新生儿7～14 d行血流动力学监测有一定的临床意义。其他时段，比如出生1～3 d新生儿用USCOM监测新生儿血流动力学变化要考虑自身血流动力学变化，临床意义不大。