川藏少数民族贫困地区县乡两级产科现状调查

刘城璐 朱 贤 徐 畅 张晓峰 江 苇 许 红

1重庆医科大学公共卫生与管理学院，医学与社会发展研究中心，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆，400016；2成都市龙泉驿区卫生人才服务中心，成都，610100；3成都市成华区疾病预防控制中心，成都，610000

孕产妇保健水平是反映一个国家或地区经济社会发展水平的重要指标，调查数据显示，我国孕产妇死亡率由2010年的30/10万降至2018年的18.3/10万[1]。由此可见，我国孕产妇保健工作取得了一定成效，但贫困少数民族地区孕产妇的健康状态仍相对较差，死亡率相对较高[2]。《“健康中国”2030规划纲要》提出了“健康中国”建设的主要指标中包含孕产妇死亡率，并且明确2020-2030年需全面提升孕产妇保健水平[3]。为实现目标，应分类施策，逐步缩小地区差距。西藏自治区(以下简称“西藏”)和四川省凉山彝族自治州(以下简称“凉山州”)为我国最大的藏族和彝族聚集地，但经济发展较差，医疗水平落后，开发建设困难。本研究旨在调查西藏自治区日喀则市和四川省凉山彝族自治州少数民族贫困地区医疗机构的产科服务现状，以发现问题并探讨对策。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本调查于2016年9-10月对西藏日喀则市萨迦县、昂仁县和四川凉山彝族自治州越西县、甘洛县等经济发展较差地区的县乡两级医疗机构进行调查。采用分阶段按容量比例概率抽样法 (Probability Proportional to Size, PPS)，抽取西藏日喀则市萨迦县、昂仁县的2所县级医科机构和10所乡镇卫生院，四川省凉山州越西县、甘洛县的4所县级医疗机构和22所乡镇卫生院进行调查。

1.2 研究方法

采用项目课题组自行研制的调查问卷进行调查。调查内容主要包括医疗机构产科医务人员基本情况、设施设备配置情况、日常分娩服务与急救服务提供情况等。以自填问卷的方式进行调查，由经过统一培训并考核合格的调查员在当地医疗机构领导带领下向医疗机构信息员说明调查注意事项。调查完成后由所在医疗机构和调查团队对问卷进行两级审核后，再统一上传至数据库。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库并进行数据录入，应用SPSS 21.0软件进行统计分析。数据呈现采用数量(百分比)表示，差异性比较采用χ2检验和Fisher精确概率检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 医疗机构基本情况

2.1.1 产科床位数。西藏萨迦县医疗机构产科床位数为8张，昂仁县产科床位数为15张，两县医疗机构共有产科床位23张，每千人口产科床位数0.2张。乡卫生院产科床位数为(2.60±2.55)张，有4所无产科床位，最多为6张。四川省调查地区县级医疗机构产科床位数为(22.00±10.46)张，最少8张，最多30张，每千人口产科床位数0.15张；乡卫生院产科床位数为(1.81±4.01)张，有18所无产科床位，最多的有12张。

2.1.2设备设施情况。西藏县级医疗机构16项生产与分娩物品的整体配置率为78.13%，乡卫生院为36.87%；两级医疗机构均未配置剖宫产手术包、输血设备与可供使用的血液。四川省调查地区县级医疗机构生产与分娩物品的整体配置率为85.93%，乡卫生院整体配置率为11.08%，且吸耳球、输血设备与可供使用的血液等乡卫生院均未配置。调查地区两级医疗机构均无输血设备与可供使用的血液。见表1。

表1 川藏两级医疗机构生产与分娩物品配置情况 n(%)

2.1.3 医务人员情况。西藏县级医疗机构产科人员占19.67%，乡卫生院产科人员占21.79%；四川省凉山地区县级医疗机构产科人员占12.52%，乡卫生院产科人员占15.32%。

从岗位结构类型来看，西藏县级医疗机构产科医护比为1∶0.25，产科病床与产科医务人员之比为1∶0.52，每千人口产科医师数为0.07；乡卫生院产科医护比为1∶1.17，产科病床与医务人员之比为1∶0.65。四川省凉山地区县级医疗机构产科医护比1∶0.70，产科病床与医务人员之比为1∶0.75；每千人口产科医师数为0.05，乡卫生院产科医护比为1∶0.47，产科病床与医务人员之比为1∶1.05。从学历构成来看，西藏县级医疗机构产科医务人员以大专学历为主(50%)，乡级以中专学历为主(52.94%)；四川省调查地区县、乡均以大专学历为主，占比分别为56.06%、52.38%。见表2。

表2 川藏两级医疗机构产科医务人员岗位构成及学历情况 n(%)

2.2 产科服务情况

2016年西藏调查地区县住院分娩率为46.19%，县级医疗机构年分娩量为765，县、乡两级机构均不能开展剖宫产手术，阴道分娩占100%。四川省调查地区县住院分娩率为84.93%，县级医疗机构年分娩量为9271，其中阴道分娩占88.67%，剖宫产占比11.33%；乡卫生院阴道分娩占比94.81%，剖宫产占比5.19%。在产科服务提供情况方面，西藏乡卫生院均无法提供用于治疗先兆子痫和子痫的抗惊厥药物的注射给药与剖宫产服务，四川省乡卫生院除抗生素注射给药提供情况较好外，其他服务提供均不足。见表3。

表3 川藏两级医疗机构产科相关服务技术提供情况 n(%)

2.3 产科相关急救服务能力

在产科急救服务提供方面，西藏县、乡两级医疗机构能在24小时提供顺产分娩服务与相应的急救药物治疗，四川省调查地区50%的县级医疗机构能提供包括顺产、紧急剖宫产等6项产科急救服务，所有乡卫生院均不能提供除顺产外的其他急救服务。见表4。

表4 川藏两级医疗机构产科相关急救服务能力 n(%)

3 讨论

3.1 产科卫生资源配置不足

孕产妇和新生儿的安全保障是世界范围内的重要问题，有研究表明生产地点、生产机构的人员力量以及相关资源配置是影响孕产妇和新生儿生命安全的重要因素，孕产妇医疗队伍更是维护孕产妇健康的关键[4]。《产科建设标准》中规定一级医院产科病床与医务人员比应达到1∶1.3-1∶1.14，二级医院应达到1∶1.5-1∶1.72。《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》中规定执业医师本科及以上学历人员比例应达到50%以上。但此次调查的西藏日喀则市与四川省凉山地区两级医疗机构产科病床与医务人员比均未达到要求，远低于同年山西省(1∶1.49)与贵州省(1∶1.77)的产科医护比[5-6]。产科技术人员整体学历偏低，两地县、乡级医疗机构人员本科及以上学历人员所占比例不到30%。

西藏县级医疗机构每千人口产科床位数为0.20张，四川省凉山地区每千人口产科床位数为0.15张，明显低于该年全国平均水平0.35张。西藏与四川省凉山地区县级医疗机构每千人口拥有产科医师数分别为0.07、0.05，远低于该年全国平均水平0.96[7]。

3.2 产科急救服务能力薄弱，建设难度大

孕产妇死亡率是全球15-44岁妇女第二大常见死亡原因，占该年龄段所有死亡原因的14.6%[8]。调查地区2016年孕产妇死亡率及婴儿死亡率高达109.9/10万与16.52‰，远高于同年全国平均水平(19.9/10万与7.5‰)[9]。在低收入和发展中国家，孕产妇死亡大部分是由于无法获得及时的产科急救和麻醉护理[10]。急救是挽救孕产妇生命的最后一道关口，产科急救能力是体现孕产妇救治效果的关键[11]，而产科急救与麻醉护理的实施与医疗物品的配备密切相关。在此次调查地区，西藏县级医疗机构16项生产与分娩物品的整体配置率为78.13%，四川省凉山地区为85.93%，且输血设备与可供使用的血液均未配置，未达到《妇幼保健机构管理办法》所规定的100%配置的要求。两地乡级卫生院抗生素配备虽较高，但输血设备、可供使用的血液及剖宫产手术包等重要配备明显缺失，尤其四川省凉山地区乡卫生院整体配置情况不如西藏地区。可能是因为凉山州与西藏位于我国中西部地区，地势偏僻难以开发，经济基础薄弱，当地财政也因经济发展的短板而能力不足，自然无法吸引高素质医疗技术综合型人才来促进当地医疗事业的发展[12]。同时，由于风俗习惯、文化传统的差异以及语言上的沟通障碍，民族医疗队伍难以构建。另外，资金缺乏、卫生人力资源不足、相关政策扶持不到位致使产科资源配备不健全。

3.3 产科总体服务质量亟待提高

住院分娩和新法接生是保障母婴安全的有效措施，提高住院分娩率和产科质量是降低孕产妇死亡率的关键[13]。但西藏地区县住院分娩率仅为46.19%，四川省调查地区县住院分娩率为84.93%，低于同年甘肃省住院分娩率(98.84%)与全国平均水平(99.8%)[14]，离“两纲”的要求(98%以上)还有很大差距。四川省凉山地区县医疗机构剖宫产占比11.33%，远低于同年全国平均水平(34.1%)[9]。一方面，凉山地区人口以彝族为主，受少数民族风俗习惯及传统影响，很多妇女不愿进行剖宫产；另一方面，结合其孕产妇死亡率、婴儿死亡率与住院分娩率来看，该地区产科总体服务质量并未达到很好的水平，整体医疗能力建设不足，部分机构甚至无法给产科提供必备药品。而西藏调查地区县、乡两级目前都无法开展剖宫产手术，因此孕产妇只能前往地市级医院。但因地广人稀交通极为不便，产科服务可及性差，若遇急产不能及时送至上级医疗机构，势必会严重影响母婴安全。

综上所述，我国川藏少数民族贫困地区的产科服务水平整体落后，建议参照《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》、《产科建设标准》等要求，首先建立健全产科各项规章制度，严格执行产科规范化管理，及时加强适宜剖宫产技术培训并依照《关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》加快辖区内产科建设，建立健全快速、高效的危重孕产妇管理机制，确保绿色通道畅通[15]。夯实少数民族地区经济基础，发展特色产业拓宽刚需市场并利用国家少数民族骨干计划等优惠政策提高当地人才整体素质，由当地卫生行政部门和医学院校加大联合定向培养本地基层医务人员的力度，鼓励在职人员通过在职继续教育取得本科及以上学历以扩大人才队伍。针对产科物品配置存在的问题，应遵循国家《医疗机构基本标准(试行)》、《妇幼保健机构管理办法》等，结合当地的实际情况完善产科基本设备的配置，建设县级产科急救中心，乡卫生院应建立规范的产科、产房。开展健康宣教，推动群众树立正确的健康观、科学的疾病诊疗观，同时将孕产妇健康核心指标和重点政策措施纳入各级政府目标考核，推动各项工作落实[16]，从而整体拉动产科服务质量，提升川藏少数民族贫困地区的医疗水平，缩小地区差异。