宫腔镜手术对子宫内膜容受性相关指标的影响

张传厚 李 莉 李芳芳

滨州医学院附属医院妇产科 山东 滨州 256603

近年来，随着环境污染、人们生活方式的改变及生活压力的增加，我国不孕不育的发病率呈逐渐上升趋势。目前治疗不孕症的方法包括药物治疗、手术治疗、中医药治疗以及辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)等助孕治疗。无论选择哪种方式治疗，不孕症治疗成败的关键因素是子宫内膜容受性(endometrial receptivity，EP)和胚胎质量以及两者间的相互应答[1]。EP是指子宫内膜对于囊胚定位、附着、侵入等一系列变化的容受状态，此状态直接影响胚胎着床的成功率[2-4]，它有严格的时空限制，一般为排卵后的 6～10 d，即月经周期的第20～24 d，持续不到48 h[2]。本研究通过应用宫腔镜子宫内膜微创术改善患者EP以提高其体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)着床率及妊娠率并取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年1月至2018年1月在某院妇科就诊的不孕症患者20例，平均接受人工助孕次数为(3.53±1.64)次，年龄为26～37岁，平均年龄为(31.34±3.62)岁，不孕时间2～5年，平均为(4.35±5.20)岁，所有患者其一般信息，现病史、既往史等方面比较，差异均无统计学意义。所有参与本研究的患者在研究前对本次实验目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次研究，并签署知情同意书,符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 种植窗期及子宫内膜情况观察 排卵后的6～8 d即为子宫内膜种植窗期。所有患者自月经周期的第11天开始，连续接受阴道超声检查以了解卵泡大小至排卵 (未排卵者放弃此次周期)。在种植窗期利用奥林巴斯宫腔镜系统对患者宫腔形态、输卵管开口进行检查，对子宫内膜形态进行初步评价并排除病变(如宫腔粘连、息肉等)，采用Sakumoto标准[3]判断子宫内膜形态。

1.2.2 子宫内膜微创术 在宫腔镜观察过程中，对内膜发育较差部位、宫腔其他部位取组织块进行免疫组化检测。在宫腔镜直视下使用无菌刮匙刮除不规整子宫内膜，轻柔回旋刮匙搔刮整个子宫内膜1～3次以使得内膜表面产生微小创面，对发育较差部位进行着重处理，术后积极进行抗炎以及止血等辅助治疗。术后第1、2月于种植窗期再次实施子宫内膜微创手术，所有患者于术后第3月返院进行外周血和子宫内膜采样以进一步分析EP相关指标。

1.2.3 观察指标 患者于种植窗期测定血清雌激素2(estrogen 2，E2)、孕激素(progestrone，P)水平，针对子宫内膜组织标本进行免疫组化以分析宫腔镜微创手术前后雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progestrone receptor，PR)、白血病抑制因子(leukaemia inhibitory factor，LIF)、血管内皮生长因子(vascular endotheli-al growth factor， VEGF)表达水平。

1.2.4 随访 在所有患者治疗结束后定期进行复诊，依个体情况进行IVF-ET技术，采用超声检查以确定患者着床率以及临床妊娠率。

2 结果

2.1 患者血清E2及P水平 20例患者其血清E2、P水平稍有升高，但差异无统计学意义，见表 1。

表1 患者血清E2 及P 水平情况

2.2 种植窗期子宫内膜ER、PR表达情况 相比于微创术前，术后患者子宫内膜腺上皮及间质细胞ER、PR均明显提高，P<0.05或 <0.01，见表2。

2.3 种植窗期子宫内膜LIF、VEGF表达 根据免疫组化结果，相对于术前，术后患者子宫内膜VEGF表达水平明显提高，P<0.05，见表3。

表3 种植窗期子宫内膜LIF、VEGF表达情况

2.4 随访情况 在术后随访的6个月中，所有患者均未失访，患者接受IVF-ET受孕，最终患者着床者为9例 ( 45%) ，临床妊娠者7例 (35%) 。

3 讨论

胚胎植入(embryo implantation)作为妊娠成功的重要环节，是一个非常复杂、变化极为协调的生理过程，具有侵入性的优质胚胎与具有良好容受性的子宫内膜发生同步协调的分子对话是植入成功的关键，二者必须在时间及空间上密切配合，胚胎才能准确植入。在这同步化着床环境中，子宫内膜形态、功能上发生特征性变化使其具备接受胚胎植入的最佳条件，称为EP。自人类生殖辅助技术(assisted reproductive technology,ART)不断深入开展以来，胚胎的数量和质量都得以极大优化，但 IVF 胚胎植入率和临床妊娠率却仍未见明显升高(32.4%～33%)[4]。反复胚胎移植失败(recurrent implantation failure， RIF)约占 ART 的 10%[5]，已逐渐成为困扰不孕夫妇和临床工作者的难题。其中 2/3 RIF的发生与EP损害有关[6]。

曾品鸿[7]在其研究中指出，机械刺激子宫可有效改善子宫的容受性，使妊娠率及胚胎种植成功率提高。但多数盲视操作，无法看清子宫内部的具体情况及子宫形态，因此，不能较好地把握机械的操作力度，若用力过度极易对子宫造成伤害，加重不孕程度。宫腔镜子宫内膜微创术可直观了解宫腔内有无解剖异常，有效评估子宫内膜发育情况，并可针对病变部位进行微创处理，操作定位安全、准确，对正常内膜损伤性小，易被患者接受，可望成为新式的子宫内膜诊疗方法。马彩辉[8]报道，宫腔镜检查能够及时定位不育妇女子宫内膜微小病变，提前定位子宫内膜薄弱部位并进行一定程度修复，因此使得临床妊娠率有所提高。有研究表明宫腔镜微创术可通过增加胞饮突的数量及改善胞饮突的发育情况提高子宫内膜容受性[9-10]。覃桂荣等[9]研究发现经宫腔镜行子宫内膜微创术后，不仅增加了单位面积子宫内膜上的胞饮突数目；同时也能改善单个子宫内膜胞饮突的发育情况(微创术后，完全发育的胞饮突占到了65%)。通过宫腔灌注生长激素、米非司酮、昔多芬(sildenafil)、糖皮质激素等药物以刺激子宫内膜，改善EP[10-11]。 目前宫腔镜子宫内膜微创术对EP生化指标的影响尚未清楚。

本研究结果显示，术后血清E2及P孕激素水平与术前比较，差异无统计学意义，说明手术前后患者血清中性激素水平并无显著变化。在子宫内膜中由于ER 与PR表达的缺乏，造成患者子宫内膜发育不良，受孕难度较大，经过宫腔镜子宫内膜微创术后，提高了种植窗期患者体内ER、PR、VEGF表达水平，促进雌孕激素的分泌，使子宫内膜增厚，增加细胞活跃程度，给胚胎种植提供了有利的条件。

综上所述，宫腔镜子宫内膜微创术可有效改善患者EP，提高患者体内雌孕激素水平，对提高妊娠率及胚胎种植成功率具有重要的意义，在临床应用中值得推广。