股前外侧穿支皮瓣联合阔筋膜修复足背肌腱及皮肤缺损

尹 刚 朱晓东 赵永杰 付炳金

滨州医学院附属医院足踝外科 山东 滨州 256603

随着我国工业化水平的不断提高，足部外伤的发生率呈明显增高趋势，由于足背部皮肤薄，皮下即是肌腱、足骨，高暴力下足背皮肤往往撕脱、毁损，严重者会造成肌腱毁损、骨质缺损，治疗困难。过去常常分次手术治疗，一期清创、皮瓣覆盖，二期手术修复肌腱缺损。2014年1月至2018年3月滨州医学院附属医院足踝外科采用股前外侧穿支皮瓣联合阔筋膜一期修复足背肌腱及皮肤缺损12例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例，其中男9例，女3例。年龄20～54岁，平均为(38.1±3.2)岁。损伤部位：右足8例，左足者4例。损伤原因：车祸伤者8例，机器碾压伤者3例，撕脱伤者1例。皮肤软组织缺损面积5 cm×6 cm～9 cm×18 cm。合并伤：8例伸趾肌腱缺损长度为4～13 cm，4例胫前肌腱缺损长度为3～12 cm，受伤时间为1.5～5 h。患者就诊后均急诊手术清创，8例清洁创面急诊行清创、肌腱修复、皮瓣移植术，4例创面污染严重，首先行清创、持续负压封闭引流，创面新鲜肉芽生长良好后再行肌腱修复、皮瓣覆盖手术。术前常规用多普勒仪探测皮瓣供区旋股外侧动脉降支走行路径、皮穿支位置，明确受区胫前动脉、足背动脉走行及是否存在变异情况。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备 麻醉成功后，患者取仰卧位，首先用无菌肥皂水刷洗患肢，双氧水、生理盐水交替冲洗。碘伏消毒，铺无菌巾单。自创面边缘开始，逐层彻底清创，彻底去除失活、污染组织，断裂肌腱残端常常回缩，寻找肌腱断端，彻底清理污染肌腱部分，凿除外露骨质表面至新鲜。大量生理盐水冲洗。更换器械、敷料，重新铺单。显露并标记缺损肌腱断端，标记胫前动静脉或足背动静脉、受区皮神经。

1.2.2 股前外侧皮瓣设计和阔筋膜条的制备 用涂抹石蜡油的手套皮准确模拟受区创面的大小、形状，根据术前多普勒听诊定位的皮穿支位置，在大腿中下部前外侧设计皮瓣，皮瓣周缘应向周边扩大1 cm。从腹股沟中点股动脉搏动处斜向外下皮瓣处切开，分离显露股直肌、股外侧肌，在股直肌与股外侧肌间寻找旋股外侧动脉降支，皮瓣内侧缘切口线设计位于股直肌表面，自内侧缘切开皮肤至阔筋膜层表面，在阔筋膜表面自内向外掀起皮瓣，注意寻找并保护血管皮穿支，根据皮穿支粗细及位置，调整皮瓣设计，如皮穿支粗大，保留1支皮瓣血运足够。如皮穿支细小，尽量保留2～3支，保障皮瓣有充足的血供。自皮穿支、旋股外侧动脉降支两端采用会师法解剖游离穿支，皮穿支游离完成后，将皮瓣远端及外侧面切开，完全游离皮瓣，保留蒂部血管与供区相连，观察皮瓣血运及毛细血管反应时间。根据足背肌腱缺损数量及长度，切取长宽合适的阔筋膜，将阔筋膜筋膜面外翻，对边缝合呈管状。置于可调节韧带桩上，以10 N的牵拉力牵张肌腱条3 min后备用。

1.2.3 受区修复 将成形的阔筋膜移植到足背受区，调整肌腱张力，防止足趾过伸或屈曲，肌腱的远近端分别牢固缝合。皮瓣无张力覆盖受区创面，旋股外侧动静脉分别与受区动静脉显微镜下用0～8无创伤线吻合。股前外侧皮神经与受区皮神经镜下吻合。皮瓣下放置引流管充分引流。放开止血带，见血管吻合口通畅无漏血，皮瓣红润，毛细血管反应灵敏。克氏针固定踝关节于背伸90°位。

1.2.4 供区处理 供皮瓣区皮缘适度游离，以缝线上下拉拢缩小创面，创面缺损6 cm以内，一般能够直接缝合，如局部张力过大，自大腿外侧取中厚皮游离植皮，打包加压。术后患肢适度抬高，制动，防止植皮滑动、坏死。

1.2.5 术后处理 严格卧床，禁烟，皮瓣区应用烤灯照射，改善皮瓣微循环，术后应用多普勒听诊吻合口以远血管搏动情况，能及时发现动脉危象。注意皮瓣颜色的变化及皮瓣下淤血情况，皮瓣血管危象及时处理，防止皮瓣坏死[1]。

2 结果

患者均恢复顺利，术后无皮瓣动静脉危象，皮瓣成活好，顺利出院。术后随访6～24个月，平均10个月，皮瓣外形满意，无明显臃肿，患者穿鞋均无明显障碍。皮瓣感觉功能恢复良好，两点辨距觉10～15 mm，供区植皮成活好，无功能障碍。最后一次随访填写AOFAS踝-后足评分，平均(91.02±1.74)分，功能为优者9例(75%)，良者2例(16.67%)，AOFAS评分优良率91.67%；患者及家属均填写患者满意度调查表(满分10分，得分即患者满意度)，平均(9.34±0.16)分；患者及家属对皮瓣外观及足部功能恢复满意。

典型病例：患者，男性，50岁。因车祸伤致使左足背疼痛、流血3 h急诊入院。患者左足背创面污染严重，足背皮肤及第2～5趾伸趾肌腱毁损，跖跗关节脱位，入院后急诊清创、复位固定脱位关节，持续负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)覆盖创面。一周拆除VSD，创面新鲜。术中设计右大腿股前外侧穿支皮瓣，根据肌腱缺损情况，切取长宽合适的阔筋膜，阔筋膜筋膜面外翻，对边缝合呈管状。调整阔筋膜张力后修复足背肌腱缺损，股前外侧穿支皮瓣游离移植覆盖创面，术后2周皮瓣成活好，术后6个月皮瓣外形及足部功能恢复满意(见图1～8)。

3 讨论

足背部皮肤软组织缺损，由于局部皮肤皮下脂肪薄，外伤后常常伴随肌腱、骨质外露，覆盖创面以皮瓣修复为主[2-3]。传统的皮瓣选择原则：以次要部位修复主要部位，宁近勿远，宁简勿繁，能带蒂勿游离。对于踝足部皮肤缺损，过去多选用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复，带蒂皮瓣操作简单，适合初学者。此类皮瓣存在蒂部无效组织消耗多，供皮瓣区闭合困难，植皮带来二次损失，且蒂部旋转后皮瓣远端容易出现静脉回流障碍，最终皮瓣远端变黑坏死。1989年Koshima等第一次提出穿支皮瓣的概念，于1993年首次报道了股前外侧穿支皮瓣的临床应用[4]。随着穿支皮瓣的迅速发展，皮瓣的应用进入了自由王国，更加重视受区的功能与形态的重建，最大程度的减少皮瓣供区外观和功能的损害。邓忠良等[5]开展了深筋膜条移植替代屈肌腱的实验研究，证明筋膜条可以成活。本次研究中，我科应用股前外侧穿支皮瓣联合阔筋膜一期修复足背肌腱及皮肤缺损，取得了满意的临床效果。

股前外侧穿支皮瓣的解剖学特点：罗力生等[6]将股前外侧皮瓣供血动脉分为以下4种类型：Ⅰ型，肌间隙皮动脉型，占8.3%。Ⅱ型，肌皮动脉穿支型，占80.6%。Ⅲ型，直接皮动脉型，占8.3%。Ⅳ型，无粗大皮支型，缺乏粗大的皮支血管，皮瓣由细小肌支或皮支供血。旋股外侧动脉皮瓣的血管蒂走形恒定，血管蒂较长，管径粗，成活率高。手术前用超生多普勒血流仪对血管蒂走形进行探测，可有效避免皮支血管变异导致皮瓣切取失败，对于血管穿支发生变异的情况，术前准备替代方案[7-8]。术前了解皮瓣血管蒂情况，对皮瓣的切取和皮下脂肪层的修剪有很好的临床指导意义。本组患者中，Ⅰ型者2例，Ⅱ型者8例，Ⅲ型者2例。

不带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复的优势：游离皮瓣很好的降低了带蒂皮瓣蒂部扭转带来的风险，供区选择更灵活。而股前外侧穿支皮瓣是临床上最常用的游离皮瓣，修复足背大面积皮肤缺损，符合以最小的供区功能和外形损伤取得最好的受区功能、外形恢复的原则。不带阔筋膜的股前外侧皮瓣有下列优点：①不带筋膜，皮瓣更薄，皮瓣移植术后臃肿情况明显改善，避免二次手术修整皮瓣；②保留的阔筋膜，可用来修复肌腱缺损，很好的解决了自体肌腱移植来源有限，同种异体肌腱免疫排斥反应和传播疾病的可能；③不带筋膜的皮瓣，可更方便的修薄脂肪层。既保证了皮瓣的成活，又将皮瓣修减到满意的厚度；④阔筋膜移植修复肌腱缺损，供区肌肉表面植皮更易成活。

综上所述，股前外侧穿支皮瓣联合阔筋膜一期修复足背肌腱、皮肤缺损，一次手术解决了肌腱及皮肤缺损两个问题，无需二次手术治疗，皮瓣外形满意，患肢功能恢复好。为解决复合组织缺损提供了良好的思路，临床容易推广。由于本组病例数少，仍需继续收集病例，进一步分析股前外侧穿支皮瓣联合阔筋膜修复足背肌腱及皮肤缺损的临床效果。