儿童免疫性血小板减少症预后影响因素的评分研究

杨梦录 孙维梅 李晓花 李建厂

滨州医学院附属医院儿科 山东 滨州 256603

儿童免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenic，ITP)是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是皮肤、黏膜自发性出血和束臂试验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。ITP病死率约为0.5%～1%，主要致死原因为颅内出血，因此预测ITP的影响预后因素意义重大。本研究对206例ITP病例进行预后因素分析，并赋予分值，对比评分高低与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年3月至2019年2月于滨州医学院附属医院住院治疗的ITP患儿206例，均符合ITP诊断标准[1]。其中男125例，女81例，男女比例约为1.5∶1，年龄38天～12岁，中位年龄为21个月；其余因素构成比见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 分析内容 所有病例的记录内容均包括年龄、性别、有无出血、前驱感染、初诊时血小板数目、治疗方案、伴随感染的病原检查结果等，此外行骨髓穿刺检查的103份病例另外记录骨髓中巨核细胞数目及分类。

1.2.2 患儿分组方法 根据性别分为2组；根据年龄分为4组：<1岁、1≤～<3岁、3≤～≤7岁、>7岁根据初诊时血小板数目分为3组：≤30×109/L、31～50×109/L、>50×109/L；根据有无出血(皮肤黏膜出血点或鼻衄、便血等)分为2组；根据有无前驱感染分为2组；根据治疗方案分为使用糖皮质激素/丙种球蛋白组及未使用糖皮质激素/丙种球蛋白组；根据巨核细胞数目分为3组：≤300个、301～700个、>700个。

1.2.3 疗效评定方法 对患儿进行门诊及电话随访，以血小板数值恢复至正常的时间进行判定：6个月之内恢复正常者为预后良好，超过6个月恢复者或一直低于血小板正常值者为预后不良。

1.3 统计学方法 使用SPSS 25.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析χ2检验结果示性别、治疗方案在预后中差异无统计学意义，年龄、前驱感染、有无出血、初诊时血小板数目及巨核细胞数目在预后中差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各指标与预后的关系

2.2 Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析，按照其作用强度，影响预后的独立危险因素依次为前驱感染、巨核细胞数目、血小板数目、年龄、有无出血，见表2。

表2 多因素回归分析结果

2.3 评分 根据各分组与预后的关系对危险因素进行赋分，见表3，同一危险因素下，预后良好率越高，该组得分越低。年龄组：<1岁为1分、1≤～<3岁为2分、3≤～≤7岁为3分、>7岁为4分；初诊时血小板数值组：≤30×109/L为1分、31～50×109/L为2分、>50×109/L为3分；有无出血组：有出血者为1分、无出血者为2分；前驱感染组：存在前驱感染者为1分、无前驱感染者为2分；巨核细胞数目组：≤300个为1分、301～700个为2分、>700个为3分。总分与预后的关系，见表4。

表3 各影响因素赋分

表4 总得分与预后的关系

3 讨论

ITP在儿童中的发病率显著高于成人，可见于各年龄小儿，以1～5岁小儿多见，男女发病率有显著差异，冬春季发病数较高，新诊断的ITP患儿于发病前1～3周常有急性病毒感染史。美国血液协会(ASH，2011)根据临床病程的长短将本症分为3型：①新诊断的ITP(newly diagnosed ITP),确诊后<3个月；②持续性ITP(consistent ITP),确诊后3～12个月；③慢性ITP(chronic ITP，cITP),确诊后>12个月。大约80%～90%的患儿于发病后1～6个月内痊愈，10%～20%的患儿呈慢性病程。故本研究以6个月为分界线，血小板数值在6个月之内恢复正常者为预后良好，超过6个月恢复者或一直低于血小板正常值者为预后不良。

本次研究共收集病例206例，男女比例约为1.5∶1，根据χ2检验结果，性别对患儿预后影响的差异无统计学意义，因此，性别不是影响患儿预后的关键因素。但有研究表明女性是影响患儿预后的危险因素[2]，女性较男性更易发展为cITP。有研究认为是因为女性由于生理特点及激素水平的差异，对药物的反应不同于男性[3]。产生这种差异的原因可能是因为地域、性别构成比不同，也可能是由于本研究样本量不足，还可能是由于本次研究的失访，造成性别差异无统计学意义。从年龄方面看，年龄越小，预后越好，年龄小是对预后有积极影响的因素。这与李婉丽等[4]的研究结果一致。

大多数研究表明初诊时血小板数值越低，预后越好。Jung等的研究[5]及第八版《内科学》[6]建议ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数>30×109/L时，无手术、创伤，且不从事增加患者出血风险的工作或活动，发生出血的风险较小，可嘱临床观察暂不进行药物治疗，当患儿血小板计数>50×109/L，且血小板功能正常，则手术过程中不至于出现明显出血，自发性出血风险明显降低[7]，故本研究将血小板数值分为3组，即≤30×109/L组、(31～50)×109/L组、>50×109/L组，血小板数值越低，预后相对越好。有研究认为初诊血小板计数>20×109/L是cITP的危险因素[8]，也有研究认为初诊时血小板数目>50×109/L是cITP的危险因素[9]。因此及时检测患儿血小板数值对改善儿童ITP的预后有积极作用。

大多数血小板减少的患儿伴有出血，包括皮肤出血点、瘀斑，黏膜、脏器出血等，本次研究按有无出血分为两组，应用χ2检验分析两组的预后示差异有统计学意义，表明临床上存在出血的患儿预后较无出血者好。这可能是因为出血是由于血小板数目降低引起，故血小板数值愈低，引起临床上出现出血表现的可能性愈大，此结果与初始血小板数目对预后影响的结果相一致。

对于前驱感染史是否影响ITP患儿的预后，不同的研究结论不同。马广伟等[10]的研究认为是否存在前驱感染史与本病的预后无关，而Ahmed等[11]的回顾性分析结果则显示前驱感染史是一个重要的有利预后变量。本研究中存在前驱感染史的患儿为158例(约占76.7%)，其中有明确病毒感染者67例，肺炎支原体感染者15例，呼吸道(包括上呼吸道和下呼吸道)细菌感染者74例(其中淋巴细胞明显升高者14例)，幽门螺杆菌感染者2例，说明病毒感染在前驱感染中占主要因素。另23.3%无前驱感染史。有研究表明病毒感染可能会激活机体内部多克隆B细胞，其中某些克隆B细胞针对血小板膜糖蛋白产生lgM型抗体，结合血小板之后构成免疫复合物，进而促使单核-巨噬系统提升破坏血小板程度，降低循环血小板寿命以及血小板数目，当患者体内消耗IgM 型抗体之后恢复正常血小板数[12]。结果显示本研究支持前驱感染为提示预后良好的重要因素。

本研究发现，越是血小板数目反复降低的患儿，采用丙种球蛋白+糖皮质激素联合治疗的就越多，故受限于本研究为回顾性研究，在治疗方案的选择方面产生的偏倚太多，无法对治疗方案对预后的影响得出客观的结论。但大多数研究[4,13]表明，丙种球蛋白+糖皮质激素联合治疗ITP是对预后的有利因素。

有研究认为巨核细胞数目与临床疗效呈正比，即巨核细胞越多，治疗效果越好[14-15]，也有研究认为骨髓巨核细胞数目与预后无关[4]，还有研究认为骨髓巨核细胞数目高是ITP患儿预后差的危险因素[16]。本研究分析了巨核细胞数目与预后的关系，结果显示巨核细胞数目越多，患儿预后越好，故本研究认为巨核细胞数目可作为判断患者预后的重要指标。

综上所述，按照其作用强度，影响预后的独立因素依次为前驱感染、巨核细胞数目、血小板数、年龄、有无出血，对各因素进行合理赋分，计算每个患儿总得分，对总得分进行分组，在206例患儿中，总得分在4～9分者为低分组，8～11分者为高分组，在其中行骨髓穿刺的103例患儿中，总得分在5～9分者为低分组，10～14分者为高分组，两组的预后差异有统计学意义(P<0.01)。

尽管影响ITP预后的因素有很多，也不乏关于此方面的研究，但由于ITP的发病机制尚未完全明确，选取标准不同及其他不可控的因素等，各研究得出的结论不尽相同。本研究属于回顾性研究，收集病例206例，样本量相对不足，此外，对于地域及随访中的偏倚也无可避免，得出的结论相对局限，尚需要跨地域的多中心大样本量的前瞻性研究，但此次研究的关于预后影响因素的赋分相对完整，希望可为临床上预测ITP患儿的预后发挥一定作用。