直肠癌术后吻合口良性狭窄80例诊治分析

汪冠聪 姚开源 沈祈远 杨愈刚 薛吓娟 林水杰 郭银枞

20世纪70年代以来，结直肠癌手术进入了吻合器时代，使得原本不可能保肛患者保留了肛门，但消化道重建后均会出现一定比例吻合口狭窄，上消化道重建后（如食管胃、胃小肠吻合）如果出现吻合口狭窄并发症发病早、症状明显等特点常可得到早诊断、早治疗。但下消化道术后（特别结直肠疾病）吻合口狭窄往往发病隐匿且诊断较迟，不能得到及时诊治，业界对该并发症关注度并不高，遇到该问题处理时也常常较为棘手。国内外报道结直肠术后吻合口狭窄发生率高达3.6%～21.1%［1-2］。国内目前尚未对吻合口狭窄形成统一的共识及临床诊治规范。本中心回顾性分析福建医科大学附属漳州市医院结直肠肛门外科门诊及住院期间就诊的直肠癌术后吻合口良性狭窄80例（6.60%）患者的发病特点、治疗方案，总结吻合口狭窄的诊断及治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

选取福建医科大学附属漳州市医院结直肠肛门外科2014年1月～2019年6月期间收治的直肠癌患者并进行根治性保肛手术治疗1 212例。最终回顾性分析术后确诊良性吻合口狭窄的80例患者的临床资料。良性吻合口狭窄的发生率为6.60%（80/1 212），其中男性60例（75.0%），女性20例（25.0%），年龄（60.3±14.3）岁，BMI指数（23.7±6.3）kg/m2，并内镜病理排除局部复发。

二、良性吻合口狭窄定义

该定义尚存在争议，未形成统一的共识，国内外学者常以“12 mm结肠镜不能通过吻合口”定义为吻合口狭窄，伴或者不伴肛门停止排气排便、肠梗阻症状，且需活检排除局部恶性肿瘤复发。本文综合指诊、内镜、经肛门造影和直肠磁共振等影像检查后纳入的患者狭窄肠管最小直径≤12 mm。

三、吻合口狭窄分类

（1）按照狭窄程度分类［3］：膜性狭窄（membranous stricture）（见图1、2）：局部未形成纤维化；管状狭窄（tubular stricture）（见图3）：吻合口管壁增厚并瘢痕形成，狭窄长度大于1 cm，但不超过3 cm；弥漫性狭窄（diffuse stricture）（见图4）：吻合口管壁弥漫性增厚并瘢痕形成且狭窄长度超过3 cm；（2）根据吻合口狭窄位置分类：高位狭窄定义为狭窄部位距肛缘7 cm以上者。低位狭窄定义为距肛缘7 cm（包含7 cm）以内的狭窄，发病率更高［4］；（3）根据吻合口狭窄发病后有无临床症状分类：良性症状性狭窄，良性隐匿性狭窄。症状多表现为：排气排便时腹部胀痛、大便性状改变、大便次数改变或停止排气排便。

四、吻合口狭窄诊断方法

常可通过指诊、内镜、经肛门造影和直肠磁共振等影像检查发现疑似患者，最终须经内镜下进一步确诊。诊断时应排除吻合口局部肿瘤复发可能，本组80例均行内镜下活检排除肿瘤复发。

五、统计学分析

使用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料正态分布采用（±s）表示，偏态分布采用中位数和四分位数间距（25%，75%）表示；计数资料采用频数（百分比）表示。患者一般资料、手术方式和临床结局等非连续变量采用描述性记录方法。进行χ2检验或Fisher精确检验法，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、吻合口狭窄的情况

本组80例吻合口良性狭窄患者中，低位狭窄56例（71.8%），预防性造口52例（65.0%），术后吻合口漏38例（47.5%），术前放化疗8例（10.0%）。吻合口狭窄发生时间为术后（9.2±10.2）个月。初始诊断方式：直肠指诊38例（47.5%），肠镜检查32例（40.0%），影像学检查10例（12.5%）。其中膜性狭窄32例（40%）、管状狭窄34例（42.5%）、弥漫性狭窄14例（17.5%），初始诊断方式主要通过指检及内镜方式，并最终内镜下确诊。（见表1）。

图1 内镜下球囊扩张置入球囊后（箭头所指为球囊） 图2 球囊扩张后吻合口直径明显增大（箭头所指）图3 钡灌肠造影提示吻合口管状狭窄（箭头所指为狭窄的吻合口） 图4 钡灌肠造影提示吻合口弥漫性狭窄（箭头所指为弥漫性狭窄肠管）

二、吻合口狭窄的治疗方式

进行治疗的80例中，借助指检扩肛方式治疗者40例（50.0%），治愈率85%（34/40）；通过内镜球囊扩张32例（40.0%），扩张次数的中位数为2次（1～4）次，治愈率50%（16/32）；予留置肛管后解除狭窄4例（5.0%）并最终治愈2例；通过TEM切开狭窄且最终治愈2例（2.5%）；经腹吻合口切除后肠管再吻合且最终治愈2例（2.5%），该例术后围手术期未出现明显并发症，术后8天顺利康复出院，随访未再发狭窄。治疗总成功率为70.0%（56例），30.0%（24例）治疗失败无法行造口还纳术，被迫最终接受永久性造口（见图5）。24例治疗失败患者中：58.3%（14/24）为弥漫性狭窄，41.7%（10/24）为管状狭窄，无膜性狭窄患者；75%（18/24）发生过吻合口漏；75%（18/24）属于吻合口低位狭窄。治疗过程没有死亡病例。（见表1）。

三、吻合口狭窄治疗失败分析

将吻合口治疗结局分为治愈与治疗失败两组，两组患者在性别、年龄、术前放化疗、是否梗阻、有无造口、吻合口狭窄位置方面差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗失败者当中吻合口漏、非膜性狭窄、良性隐匿型狭窄、术后盆腔感染明显多于治愈者，两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。

图5 患者诊治流程图

讨 论

结直肠癌根治术后可能会出现并发症，其中术后吻合口狭窄发病率较高。但往往发病隐匿且诊断较迟，不能得到及时诊治，业界对该并发症关注度并不高。

吻合口狭窄发生病因：肠管吻合后组织发生一期愈合失败，随之病理性肉芽组织形成和纤维化，最后形成瘢痕性狭窄。宋邕［5］研究发现，吻合口狭窄与性别、吻合器选择不当、肿瘤距离肛缘≤7 cm、预防性造口、吻合口漏、盆腔感染、新辅助放化疗等因素相关。与其研究结果一致，本研究发现80例吻合口狭窄患者中低位狭窄56例（71.8%），预防性造口52例（65.0%），术后吻合口漏38例（47.5%）。不同类型狭窄发生的原因不同，其中膜性狭窄患者行预防性造口比例最高达62.5%（20/32），其与吻合口废用后旷置，缺少粪便的物理刺激作用相关，该类患者多可通过术后预防减少发生。但管状狭窄58.8%（20/34）、弥漫性狭窄71.4%（10/14）患者大部分曾发生过吻合口漏并发盆腔内感染，发生狭窄的原因可能是感染后周围组织慢性炎症及瘢痕样增生。最早发现吻合口狭窄是发生于术后3天，患者住院期间即出现肠梗阻症状，经保守治疗后未见缓解，于术后第10天行肠镜检查明确提示吻合口狭窄，再次手术探查证实为吻合肠管后予可吸收缝线加固吻合口时将两侧肠壁缝合在一起导致，该例发生于开展腹腔镜手术早期，与腹腔镜技术还不够娴熟可能相关。

对于良性吻合口狭窄患者的治疗常常较为棘手，但如果选择恰当、综合的方法进一步治疗，常可得到较好的治疗效果。其中手指扩张具有简单、安全、经济等优点。患者依从性较好，临床中该方法最为常用，必要时需多次手指扩张，本研究将该方法应用于93.8%（30/32）的膜性狭窄、57.1%（32/56）的低位狭窄患者。建议每3～4 d扩肛1次，严重时可每天1～3次，每次扩肛1～3 min，直至吻合口环松弛。当吻合口位置过高，手指扩张难以实施时，则可借助其他器械治疗，比如金属扩张器。本组中通过指检扩张40例，占比达50%，单纯依靠该方法治愈率达到85%，该方法可作为膜性狭窄、低位狭窄患者首选治疗方式，随访过程效果较好。

表1 80例吻合口狭窄患者的一般资料及治疗情况（±s/中位数四分位数/例数，%）

表1 80例吻合口狭窄患者的一般资料及治疗情况（±s/中位数四分位数/例数，%）

注：a包含36例术后行预防性造口患者

临床病理资料 数值B M I（k g/m 2） 2 3.7±6.3年龄（岁） 6 0.3±1 4.3狭窄发生的时间（月） 5.6（3.5，1 0.3）狭窄肠管长度（m m） 1 0.0（5.0，1 0.0）狭窄肠管直径（m m） 5.0（2.0，1 0.0）性别男6 0（7 5.0）女2 0（2 5.0）术前放化疗否7 2（9 0.0）是8 （1 0.0）术前肠梗阻否7 2（9 0.0）是8 （1 0.0）预防性造口有5 2（6 5.0）无2 8（3 5.0）吻合口距离肛缘距离（c m）≤ 7 5 6（7 1.8）＞ 7 2 4（1 8.2）吻合口漏有3 8（4 7.5）无4 2（5 2.5）狭窄程度膜性狭窄 3 2（4 0.0）管状狭窄 3 4（4 2.5）弥漫性狭窄 1 4（1 7.5）狭窄发生后有无症状症状型 2 0（2 5.0）隐匿型 6 0（7 5.0）a狭窄诊断方式指诊 3 8（4 7.5）内镜 3 2（4 0.0）影像 1 0（1 2.5）治疗方式指检扩肛/灌肠 4 0（5 0.0）内镜球囊扩张 3 2（4 0.0）留置肛管 4 （5.0）T E M 2 （2.5）经腹吻合口切除 2 （2.5）治疗结果治愈 5 6（7 0.0）失败 2 4（3 0.0）

表2 吻合口狭窄治疗结局相关因素分析［（例（%）］

对于指检方法失败或无法执行患者，多选择内镜治疗。其中内镜下球囊扩张（endoscopic balloon dilatation，EBD）被认为是内镜下治疗吻合口良性狭窄的首选方法，且安全有效［6-7］。如果导丝植入过程困难，建议必要时在介入透视辅助下进行扩张，较为安全、精准。多数患者往往需接受多次扩张或改行其他方法治疗［8］。本组中通过内镜球囊扩张32例（40.0%），其中22例为管状狭窄、10例为弥漫性狭窄患者，扩张次数的中位数为2次（1～4次），治愈率50%。与单纯EBD相比，徐康等［9］、张银等［10］研究应用球囊扩张联合化疗药物博来霉素或者丝裂霉素注射可以抗瘢痕形成，可以延长再次治疗时间间隔，更加适用于难治性吻合口狭窄患者。但该技术属于新技术，并未在大多数内镜中心推广。多数患者经历指检方法失败后选择EBD技术，其可作为管状狭窄、弥漫性狭窄患者首选治疗方式。综合利用指检及内镜方式并多次治疗，本组中62.5%（50/80）吻合口狭窄可以达到治愈，随访治疗效果良好。

经肛门狭窄环切开：部分吻合口完全性狭窄，EBD下导丝无法通过吻合口，难以进行下一步操作，因此TEM方法可避免这一难题，可借助经肛门内镜微创手术（TEM）装置进行操作。建议操作时选择截石位的6点和9点为宜，避免损伤12点位置的后尿道以及阴道后壁［11］。本中心利用简易圆盘拉钩显露后，配合半圆形肛门扩张器协助显露进行操作。狭窄环位于腹膜返折以下，通过电刀多点切开，深达肌层，一般不引起治疗后吻合口漏，术后可经肛门留置32-36号硅胶引流管支撑吻合口，预防吻合口周围组织牵拉引起再次闭合。对于已经行近端造口患者，术后3～5天可再次复查肠镜或者钡灌肠造影评估治疗后情况，必要时可配合上述球囊扩张方法进一步多次巩固治疗。

经腹手术：对于上述方法多次尝试后效果不佳者，可考虑通过手术切除狭窄肠管后重建消化道从根本上改善狭窄，但需注意手术并发症的风险。适用于弥漫性狭窄和较长的管状狭窄患者，局部肠管及肠管周围组织纤维化。该手术常常较为复杂，难度高，手术并发症较多，对术者能力要求较高，术前应详细与患者和家属沟通，重新吻合后建议常规进行近端预防性造口。如果手术失败，术后肠管长度不够往往面临着永久转流术，对患者身心产生一定影响［12］。本研究通过经腹手术者2例，术后康复良好顺利出院。

近端永久造口：对于上述方法无法有效施行者，最终可行近端永久性造口+远端封闭，对于被迫选择永久性造口患者，笔者建议可选择狭窄近端结肠永久造口，对于初始选择回肠造口者可改行近端结肠造口。本组治疗失败的患者24例（30.0%）最终接受转流术，多为非膜性狭窄，既往多发生过吻合口漏、盆腔感染，常属于良性隐匿型狭窄（P＜0.05）。临床中遇到类似患者应加以重视，预防此类并发症出现，避免给患者身心造成较大伤害。

吻合口狭窄的预防：对于吻合术后吻合口狭窄应以预防为主、防治结合。本中心根据大量临床数据总结几点经验。对于低位吻合，建议在直肠内留置硅胶引流管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激。吻合器直径应与肠腔直径相称，吻合器选用过小其吻合口直径小，吻合器直径过大则钉头太粗强行插入肠腔引起肠壁损伤愈合后可产生瘢痕狭窄，一般直肠吻合推荐选用直径28 mm～31 mm吻合器。吻合肠管时要保证边缘血管弓血运，吻合后肠管张力松弛。术后行预防性造口患者，吻合口旷置，缺少粪便物理刺激，容易发生吻合口狭窄，术后3～4周以后，建议每周行手指预防性扩张，每次扩张5 min，同时定期配合灌肠，可通过造口端生理盐水灌肠达到物理刺激吻合口减少狭窄发生，并且可通过灌肠效果判断吻合口狭窄情况。预防性造口患者围手术期康复后建议排除吻合口狭窄后早期行造口关闭术。

综上所述，因部分患者吻合口狭窄症状隐匿，不排除小部分患者术后未返院诊治，而导致未能纳入统计，但本文采用非胃肠镜标准，综合了多种诊疗方式，筛查出基本全部良性狭窄患者。吻合口狭窄治疗首选的方式是通过指检扩肛治疗、内镜下综合治疗手段，通过该方式可达到较好的治疗效果。治疗失败者可能与吻合口漏、盆腔感染、非膜性狭窄、良性隐匿型狭窄等相关，临床中需要特别注意预防该并发症。制定合理、全面的诊断、分类标准对临床有着深远的指导意义，临床工作中理应重视该并发症，做到早预防、早发现、早治疗。