超声造影对胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎的鉴别诊断价值

张道建， 张德祥， 王吉文， 陆品相， 刘厚宝， 刘 寒

（1.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032；2.厦门市海沧医院普外二科，福建 厦门 361026；3.复旦大学附属中山医院徐汇医院普外科，上海 200031）

胆囊癌是胆道系统占比最多的恶性肿瘤，国内发病率为 3.64/10万[1-2]。因缺乏特异的早期症状，多数病人确诊时已是晚期，预后极差[3-4]。黄色肉芽肿性胆囊炎 （xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是一种特殊类型的慢性胆囊炎，占慢性胆囊炎的0.7%～10.0%[5-6]，以局灶性或弥漫性破坏为特征。影像学表现为胆囊壁增厚，累及周围组织，易与胆囊癌混淆。由于恶性与良性疾病治疗原则完全不同，因此，术前两者的鉴别诊断对于治疗方案的制定有重要价值。

超声检查为胆囊疾病的首选，但在良、恶性疾病的鉴别诊断方面稍显不足，尤其是伴有充满型结石、胆囊萎缩以及气体干扰等因素时，易出现漏诊[7]。鉴于CT检查存在放射性损害，且价格较贵，超声造影的出现为胆囊疾病的鉴别诊断提供了新的选择。本研究回顾性分析81例术后病理检查结果证实为胆囊癌或XGC病人的临床病理资料，通过对比常规超声和超声造影术前诊断结果的准确性，研究超声造影检查在胆囊癌与XGC术前鉴别诊断的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

本研究纳入中山医院普外科2016年至2018年的 81 例病人，平均年龄（63.1±10.1）（27～84）岁，男44例，女37例。其中39例术后病理检查结果证实为胆囊癌，42例为XGC。所有病人均无手术禁忌。病人术前1周内均接受常规超声和超声造影检查。

二、仪器与方法

超声及超声造影检查采用GE Logiq E9、Midray Resona 7s、Hitachi Ascendus 彩色多普勒超声诊断仪，基波探头频率3.5 Hz，谐波探头频率4.0 Hz，机械指数（MI）0.08。 将 24.98 mg 的粉状造影剂SonaVue加入5 mL生理盐水，备用。病人空腹8 h后接受检查。病人取平卧位或左侧卧位，常规行彩色多普勒超声检查，记录胆囊病变的位置、大小、形态、边界、血流信号，以及胆囊壁的厚度。随后，经由肘正中静脉注射2.4 mL造影剂混悬液声诺维（Bracco 公司，SonoVue，六氟化硫微泡），再推注5 mL生理盐水冲管，选择合适的切面进行超声造影检查。以正常胆囊组织或肝组织为参照，动态记录3 min内病变部位增强的变化过程。注意记录造影灌注模式、胆囊壁的连续性以及病灶内部的回声信号。常规超声和超声造影均由两位超声医师判断诊断结果。

三、统计学方法

统计学分析采用SPSS 25.0软件，符合正态分布的计量数据以±s 表示。组间差异采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、胆囊超声造影表现

（1）胆囊癌：正常胆囊壁连续性中断。肿块型病灶动脉期快速不均匀增强；结节型病灶动脉期可见基底部增宽，所附着的胆囊壁呈异常高增强或增厚等表现，延迟期减退较快；厚壁型病灶动脉期亦呈高增强。

（2）XGC：动脉期增强，并快速衰退，动脉末期呈均匀高增强，病灶增强程度高于周边肝实质，静脉相则表现为低回声，炎症病灶显影仅次于胆囊壁。

二、超声造影与常规超声诊断结果比较

病理检查结果由两位病理科医师判断病理诊断结果。病理结果表明，81例病人中胆囊癌39例，XGC 42 例，平均年龄分别为（66.3±8.2）岁和（60.2±10.7）岁。XGC病人行胆囊切除术。在胆囊癌病人中，31例接受胆囊癌根治术，8例接受姑息胆囊切除术。其中腺癌29例，鳞癌4例，神经内分泌癌3例，腺鳞癌3例。

超声造影检查对所有81例病人的诊断准确率为76.5%（62/81），显著高于常规超声检查53.1%（43/81），P=0.002（见表 1）。

三、胆囊癌的超声造影与常规超声检查结果比较

39例胆囊癌病人中，超声造影诊断准确率为82.1%（32/39），显著高于常规超声检查53.8%准确率（21/39），P=0.007（见表 1）。

表1 超声造影与常规超声对81例病人诊断准确率的比较

在超声造影正确诊断为胆囊癌的32例病人中， 62.5%（20/32）为肿块型，21.9%（7/32）为厚壁型，15.6%（5/32）为结节型。超声造影检查主要表现为“快进快退”的增强方式，动脉期病灶内呈不规则增强，门静脉期及延迟期病灶呈低回声改变,部分病例显示为胆囊壁连续性中断（见图1）。

对两种疾病的诊断效能，除特异度外（71.4%比52.4%，P=0.074），超声造影检查的灵敏度（82.1%比53.8%，P=0.007）、阳性预测值（72.7%比 52.1%，P=0.041）和阴性预测值（81.1%比 55.0%，P=0.014）均明显高于常规超声检查（见表2）。

表2 常规超声检查与超声造影对胆囊癌诊断效能的比较

四、常规超声检查与超声造影对XGC诊断准确率比较

42例XGC病人中，30例术前超声造影诊断为炎症，准确率为71.4%（30/42），高于常规超声检查52.4%（22/42），但差异无统计学意义，P=0.058（见表 1）。

讨 论

病人年龄＞60岁，单发且直径＞1 cm的胆囊占位是胆囊癌的高危因素。由于胆囊癌恶性程度高，对高度怀疑胆囊癌变者，建议行开腹手术。对于恶变概率较低的胆囊病变，临床推荐定期进行彩色多普勒超声检查随访。因此，术前针对胆囊病变的良、恶性鉴别，对于指导临床治疗有重大意义。

常规超声检查虽能检测占位性病变的血流信号变化，但易受胆囊体积、呼吸运动影响，且缺乏对软组织病变性质的特异性成像。因此，常规超声检查对于胆囊良、恶性疾病的临床鉴别参考价值较小，仅作为胆囊病变的初选检查。如发现可疑病变，还需行进一步影像学检查。

超声造影是一种无创、简便、安全的影像学检查手段，利用微泡技术提供胆囊病变部位血液灌注的有效信息，广泛应用于甲状腺癌、乳腺癌等肿瘤的治疗[8-9]。2017年欧洲生物医药超声学会联盟发布的指南表明，超声造影可有效识别无血供的胆泥区域，推荐用于胆囊壁增厚的可疑疾病鉴别诊断[10]。随着第二代超声造影剂SonoVue的出现，超声造影技术迎来新的发展。SonoVue中的六氟化硫微泡可在较低的声压条件下产生维持较长时间的谐振，为肿瘤增强的动态变化提供足够的观察时间。同时，SonoVue作为一种血池造影剂，不会分布在无血供的结石、胆泥或坏死区域，减少对病灶观察区的干扰[11]。二代造影剂使超声造影的临床适应性增强，整体诊断准确率明显提高。

本研究结果表明，超声造影检查胆囊癌主要表现为“快进快退”的增强方式，动脉期病灶内呈不规则增强，门静脉期及延迟期病灶呈低回声改变,以及胆囊壁连续性中断。超声造影对胆囊癌的术前诊断准确率可达85%，尤其对于肿块型胆囊癌或弥漫性胆囊壁增厚的胆囊癌。Zhuang等[12]回顾性分析88例胆囊局灶性病变的病人，其中恶性22例，良性66例。多因素回归分析表明，病灶形态不规则、树枝样血管、延迟期低回声是胆囊腺癌超声造影的3个特异性征象。结合以上任意2个或3个征象，胆囊癌的诊断特异度由51.5%～77.3%升至92.4%，ROC曲线下面积由0.735～0.874升至0.917，灵敏度不变。此外，超声造影在胆囊厚壁型病变诊断方面提供了重要参考价值，常用于胆囊癌与XGC的鉴别诊断。

XGC是一种以胆囊壁炎症浸润、结构破坏，伴有胆囊壁内部黄褐色肉芽肿形成、炎症纤维化增生及泡沫状组织细胞为特征的罕见胆囊疾病。常规超声检查表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，胆囊壁不连续或不清晰，伴胆囊周围脏器受累，临床诊断较困难，易与胆囊癌混淆。XGC通过常规超声检查与胆囊癌鉴别诊断较困难。超声造影检查时，XGC与胆囊癌病灶显影时间不同。XGC病灶晚于胆囊壁显影，胆囊癌病灶与胆囊壁同时显影[13]。袁海霞等[14]发现常规超声检查联合超声造影明显提高XGC诊断灵敏度（59.6%比77.4%）和特异度（79.1%比95.3%），ROC曲线下面积从0.710提高至0.899。

本研究超声造影检查对于胆囊癌诊断的准确率明显高于常规超声检查。超声造影操作简便，设备要求较低，且不存在电离辐射等问题，造影剂安全性较其他影像学检查更高。因此，超声造影检查在胆囊疾病术前鉴别诊断的临床应用值得推广，对胆囊疾病手术方案的制定，有重要的指导意义。