早期经胰管方向Oddi括约肌预切开可减少ERCP术后胰腺炎发生

唐 睿， 丁 俊，李 甫， 黄金鑫，张晞文

（上海中医药大学附属曙光医院胰胆外科，上海 201203）

经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）途径的介入手术已广泛应用于胆胰疾病的微创治疗，并成为部分疾病治疗的金标准[1-2]。选择性胆管插管技术不仅关系到手术的成功，还与ERCP术后并发症发生率相关。尽管内镜设备革新和内镜医师操作经验日益丰富，技术日益精良，但仍有约5%的病人选择性胆管插管失败[2]。面临困难插管时，常常会采用针刀预切开、双导丝技术、胰管支架占位法等措施来实现胆管深插管。另外，经胰管方向Oddi括约肌预切开是另一种可选择的特殊形式预切开技术。2018版中国ERCP指南[2]提出胰管括约肌预切开是ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）发生的相关危险因素，故一定程度上限制该技术的临床实施。但也有报道指出，预切开本身并不增加ERCP术后胰腺炎的发生，而反复插管、操作时间长、导丝反复进入胰管、胰管注入造影剂才会增加ERCP术后胰腺炎的发生概率[3]。到目前为止，经胰管方向Oddi括约肌预切开是否会增加ERCP术后胰腺炎的发生率尚无定论。本研究通过分析早期行胰管预切开（插管导丝进入胰管≤2次）的术后胰腺炎、穿孔、出血等并发症的发生率，以及手术时间、X线照射时间、插管成功率，并且与导丝多次进入胰管（＞2次）的操作进行比较，来评估该术式的有效性和安全性。

资料与方法

一、病人资料

回顾性分析2018年6月至2019年11月在我院胰胆外科就诊的103例行择期ERCP治疗的病人，导丝首先进入胰管2次及2次以上。年龄18岁以上，凝血功能正常。不包括以往十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），胃大部切除、胰十二指肠切除术等胃肠道手术。

插管导丝第2次进入胰管后立即行沿胰管方向Oddi括约肌预切开，作为早期经胰管预切开组（42例）。多次（＞2次）插管，导丝反复进入胰管，继续选择性胆道插管，成功或失败后再行胰管预切开，作为对照组（61例）。

二、围术期处理

①术前准备：病人均常规禁食6 h、禁水2 h以上，术前肌注山莨菪碱10 mg；②ERCP术前0.5 h予吲哚美辛栓肛塞，预防ERCP术后胰腺炎[2]；③全身麻醉：评估风险排除禁忌后，采用丙泊酚静脉麻醉/气管插管；④术后处理：禁食、预防感染、抑酸、抑酶、静脉营养，予心电监护，次日血淀粉酶正常，无发热、腹痛后，开放饮食。

三、手术方法

ERCP手术均采用Olympus TJF-260电子镜，爱尔博ERBE VIO 200D高频电刀。将切开刀尖端从十二指肠镜伸出接触乳头开始，到胆管深插管成功所用的时间，记录为插管时间。

经胰管方向Oddi括约肌预切开术采用导丝留置胰管，切开刀尖端略插入胰管中。然后向胰管方向，以混合电流进行切开。充分打开壶腹括约肌以显露胆管开口。调整方向后进行选择性胆管深插管。胆管插管成功后,继续相应的治疗。

四、术后并发症

根据2018中国ERCP指南共识[2]进行评估。急性胰腺炎：ERCP术后24 h出现血清淀粉酶超过正常上限的3倍，伴有腹痛，持续24 h以上。出血：术后出现呕血或黑便，伴有血红蛋白下降超过20 g/L,或需再次内镜止血治疗。穿孔：X线检查发现腹膜后积气或膈下出现游离气体即可诊断。

五、统计学分析

采用SPSS 25.0进行分析。计量资料以均数±标准差表示，行单因素方差分析。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行单变量分析。采用Logistic回归进行多变量回归分析。所有统计均为双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料和ERCP指征

本研究病人中，男58例，女45例，平均年龄（59.6±16.2）岁。行ERCP的指征为胆管结石、良性狭窄或梗阻、恶性狭窄或梗阻。两组病人可比性好，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。

表1 两组基本临床资料比较[n(%)]

二、术中操作

两组均成功胆管插管。早期经胰管预切开组胆管插管时间和X线照射时间都短于对照组，差异有统计学意义（见表2）。

表2 两组插管时间和X线照射时间比较

三、术后并发症

早期经胰管预切开组PEP 3例（7.1%），对照组15例（24.6%）（见表3）。根据国际急性胰腺炎专题研讨会2012年修订的急性胰腺炎分级和分类系统（美国亚特兰大），均为轻型急性胰腺炎，予继续禁食、生长抑素、抗感染、营养支持等对症治疗后体征消失，血淀粉酶正常。复查CT无大量渗出、积液。两组均未出现出血、穿孔并发症。

表3 两组PEP比较[n（%）]

四、危险因素

根据2018中国ERCP指南[2]，对PEP可能的危险因素（年龄、女性、插管时间＞10 min，导丝进入胰管＞2次，经胰管预切开）进行分析。多变量Logistic回归分析结果提示，PEP的独立危险因素为插管时间＞10 min（OR=7.053，95%CI：1.725～42.640）和导丝进入胰管＞2 次 （OR=5.359，95%CI：1.403～27.155）（见表 4）。

讨 论

PEP作为ERCP操作相关的最常见并发症，最新报道其发生率约9.7%，而在高危人群中则高达14.7%[4]。如何预防以及早期诊断和治疗是降低PEP发生率和病死率的重要措施。

2018年，中国ERCP指南将困难插管定义为，在一定时间内或在一定尝试次数后未能用常规的插管技术完成胆管深插管[5]。虽然国内、外报道的时间和尝试次数各有不同，但长时间的插管尝试和导丝反复进入胰管易导致PEP，已成为共识[6]。导致困难插管的机制除医师的经验技术外，一般分为疾病因素及解剖因素。疾病因素包括胆管结石嵌顿、乳头水肿以及各种良恶性狭窄等。查阅国内、外各中心的报道，多年来一直认为胆管恶性狭窄是引起困难插管的重要因素。Mandai等[7]的研究中，胰腺癌引起的胆管狭窄与插管时间＞15 min有关。嵌顿的结石导致乳头结构及通道的扭曲，以及肿瘤直接浸润、胆管梗阻导致乳头废用性萎缩等均是导致插管困难的可能病理基础。另一个解剖结构因素包括十二指肠乳头皱襞粗长、憩室旁乳头、憩室内乳头、乳头异位、胆胰管汇合异常等，可导致胆管走行与乳头形态开口不在同一轴线，从而给插管带来困难。

传统应对困难插管的方法包括针刀预切开、双导丝技术、胰管支架等，尤其前两种技术在临床上使用较多。1995年，Goff[8]最早提出经胰管括约肌预切开技术运用于胆管深插管。由于乳头壶腹结构特点，胰管开口一般低于胆管开口，故有些插管过程中，导丝更易误入胰管。经胰管方向切开壶腹括约肌后，有可能更好地显露胆管开口，以便实现直视下胆管深插管。该方法不用更换切开刀，切开长度可控，不像针刀对术者有相当的技术限制要求。因此，近年来笔者开始在临床上应用该技术。由于导丝反复进入胰管本身就是PEP的高发因素，因此经胰管乳头括约肌切开术也一度被视作发生PEP的操作相关因素[9]，但目前看来该认识缺乏证据[2]。相反，一些相关研究发现，长时间胆管插管以及导丝反复尝试插管损伤乳头，或反复进入胰管损伤胰管括约肌导致胰液引流障碍、胰管高压，反而增加PEP的发生率。胰管括约肌切开则保证胰液流出道的通畅，而降低胰管高压引起PEP的风险[10]。Cennamo等[11]报道，预切开与插管未成功者PEP发生率分别为2.5%和5.3%，认为预切开技术的PEP发生率较低。国内的困难插管相关研究中，经胰管预切开引发PEP（4/8）比例较高[12]，可能与胰管预切开时机以及样本量较少有关。

表4 PEP多因素Logestic回归分析

因此，就预切开的时机，笔者回顾性分析两组病人在插管成功率、PEP及其他并发症发生率等方面的差异（见表2、3）。两组胆管插管的成功率差异无统计学意义。其中1例因乳头区解剖的特殊性，经胰管预切开后仍未插管成功，后选择针刀开窗术后成功。早期经胰管预切开组PEP发生率明显低于对照组（7.1%比24.6%，P=0.033），说明早期行经胰管方向Oddi括约肌预切开降低PEP的发生率。由于早期切开括约肌，整个壶腹并未因反复操作刺激引起反应性水肿，因此不会增加出血风险。相反，笔者认为导丝多次进入胰管、反复调整插管方向以及预留导丝（双导丝法插管）等方法都会增加操作过程中对主胰管、分支胰管及胰管括约肌的刺激，诱发括约肌的水肿痉挛导致引流不畅[13]。根据2018中国ERCP指南[2]，笔者将诱发PEP的5项可能因素：年龄、女性、插管时间＞10 min，导丝进入胰管＞2次，经胰管方向Oddi括约肌预切开术进行Logistic多因素回归分析。结果显示，插管时间、导丝进入胰管＞2次是经胰管方向Oddi括约肌预切开PEP的独立危险因素，其相对危险度分别是8.577和6.172。进一步证实经胰管预切开本身并不是增加PEP的直接原因，长时间的插管及导丝反复进入胰管才是导致PEP的主要因素。

此外，临床发现，可能由于组织顺应性的关系，首次插管导丝进入胰管后，再次尝试插管，导丝往往很容易再次进入胰管，故会直接导致PEP发生率大幅上升。在开展经胰管方向Oddi括约肌预切开中发现，较早地切开壶腹括约肌还具有显露乳头内部解剖结构的好处，尤其是利于观察胆胰管的开口（见图1）。不同汇合方式导致胆管开口位置各有不同[14]，故直视下胆管插管可提高成功率，缩短整个插管时间及X线照射时间，差异有统计学意义。本研究表明，早期经胰管预切开可缩短插管时间，减少PEP等并发症。另外，发现胰管预切开后留置胰管支架不仅可通过支架将乳头摆正以提高插管成功率，还有降低PEP发生率的作用[15-16]。

本研究不足之处是回顾性，在今后临床中进一步做好前瞻性分组研究，对经胰管方向Oddi括约肌预切开的时机与PEP的相关性展开随机对照试验，并在临床中对于经胰管方向Oddi括约肌预切开的远期并发症进行随访。另外，加强对于胰管方向Oddi括约肌预切开病人术后的长期随访，包括对放置胰管支架病人的随访，是否存在慢性胰腺炎反复发作，以了解胰管预切开病人是否有长期不良反应。

总之，经胰管方向Oddi括约肌预切开术本身并未增加PEP的发生率，而反复尝试胆管插管导致的操作时间延长及导丝反复进入胰管会增加PEP的发生率。早期行经胰管方向Oddi括约肌切开是应对困难插管的有效措施。

图1 经胰管方向Oddi括约肌预切开后的胆管深插管