内镜逆行胰胆管造影发生术后并发症的防治进展

李谦益 综述 李能平 审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院外科，上海 201821）

自1968年McCunne首次报道内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP） 以来[1]，经过几十年的发展，ERCP已由最初诊断胆胰疾病，发展为治疗胆胰疾病的主要方法。由于其创伤小、恢复快，住院时间短，深受病人和医师的欢迎。虽然ERCP安全、有效，但也有并发症发生，如急性胰腺炎、出血、肠穿孔、胆管炎和胆囊炎。且即使设备改善、技术进步、医师经验丰富，ERCP术后并发症发生率和病死率仍有10%～12%和0.4%～1.4%[2-4]。因此，每位ERCP操作医师必须掌握如何预防、治疗ERCP术后并发症发生。以下就ERCP术后并发症发生的防治进展作一综述。

ERCP术后胰腺炎

ERCP术后胰腺炎 （post-ERCP pancreatitis,PEP）是ERCP术后最常见的并发症，发生率在1.6%～15.0%，一般在5.0%左右[5]。产生发生率差异的主要原因是PEP诊断标准不同。如将术后淀粉酶升高而无明显腹痛症状者定义为一过性淀粉酶血症，则PEP发生率会降低，反之则升高。目前被广泛使用的PEP诊断标准有1991年Cotton标准[6]和2013年修订版亚特兰大国际共识标准[7]。Cotton标准PEP定义为：ERCP术后再次出现腹痛或腹痛较ERCP前加重，术后24 h淀粉酶较正常值上限升高3倍以上，需住院治疗，或住院时间延长2 d以上。修订版亚特兰大国际共识标准的PEP定义为下列3项中≥2项：①急性胰腺炎引起的持续上腹部疼痛；②术后24 h淀粉酶或脂肪酶较正常值上限升高3倍以上；③CT等影像学检查急性胰腺炎特征性表现，如胰腺肿大、坏死、胰周积液。

一、发病机制

具体确切的发病机制尚不清楚，目前已知有以下几方面。①反复插管，导丝进入胰管等，引起乳头水肿，胰管开口梗阻，胰管内压升高；②化学损伤，胰管内注入造影剂；③热损伤，乳头电切开时过于靠近胰管开口；④感染，内镜消毒不彻底，或导管、导丝、造影剂内细菌污染，或肠道内细菌反流到胰管。

二、相关危险因素

确切的危险因素如下[5,8]。①病人因素：疑似Oddi括约肌功能不全，女性，胰腺炎病史，PEP病史。②操作因素：困难插管（超过10 min，或插管5次以上）；导丝进入胰管超过1次；胰管内注入造影剂。

可能的危险因素如下。①病人因素：年轻；胆总管不扩张；血清胆红素正常；无慢性胰腺炎；终末期肾病。②操作因素：预切开；胰管括约肌切开；胆管气囊扩张（乳头未切开）；胆管结石未取尽；腔内超声检查。

PEP危险因素具有累积效应。一个病人具有一项确切危险因素或两项以上的可能危险因素，即成为高危PEP病人。如1例年轻、女性、疑似Oddi括约肌功能不全病人，操作过程中插管困难，则发生重症PEP的可能性明显增加。

三、预防

（一）操作中预防

1.放置胰管支架：使胰液外流，降低胰管压力，能显著减少PEP发生。近年来多项研究结果显示，胰管支架显著降低高危PEP病人的PEP发生率，特别是重症PEP发生率[9-10]。目前，美国和欧洲等ERCP指南，均要求对意外导丝进入胰管、胰管注入造影剂、双导丝插管（胰管导丝占位法）的操作，需胰管内放置塑料支架，以预防PEP[8,11]。但并不要求常规放置胰管支架预防PEP。一方面，如有意进行胰管插管，而插管未成功，反而有引起PEP的可能；另一方面，ERCP术后取出胰管支架时也可能引起PEP，当然这种可能性很小。术后1个月左右在侧视镜下小心取出胰管支架，很少会发生PEP。

目前认为直径5F的塑料支架较直径3F的效果好，至于支架长度为5 cm还是3 cm，目前的研究结果认为两者差异无统计学意义。

2.导丝辅助选择性插管：减少造影剂进入胰管的机会，从而显著减少PEP发生。如导丝意外进入胰管超过1次，则放置胰管支架。

3.乳头造瘘 （papillary fistulotomy,PF）：PF即在乳头中间1/3的隆起部分，用针形刀切开，开窗造瘘。由于切开的主要是胆管括约肌，避开胰管括约肌，能显著减少PEP发生[12]。在困难胆管插管的情况下，应尽早行PF胆管插管。

（二）药物预防

1.非甾体类抗炎药 （nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID）：NSAID能抑制PEP的关键炎症介质前列腺素和磷脂酶A2，从而预防PEP。目前已广泛推荐使用[8,11]。NSAID品种较多，目前证实有效的主要有双氯芬酸和吲哚美辛两种。直肠内应用较口服吸收快、效果好。多项研究认为ERCP即刻前应用较ERCP即刻后应用好，也有研究认为两者效果相同。欧洲ERCP指南强烈推荐ERCP即刻前对所有无NSAID禁忌证的病人直肠内应用双氯芬酸或吲哚美辛100 mg[8]。不仅减少PEP发生，也降低中度或重度PEP发生率及病死率。

NSAID可引起过敏和假过敏反应，导致呼吸系统疾病或皮肤病。其中，Stevens-Johnson综合征和Lyell综合征最严重，病死率高达5%～50%。虽然这两种综合征都极为罕见，但如疑似NSAID引起，则应避免给过敏者本人和一级亲属使用。

双氯芬酸和吲哚美辛在妊娠前30周应用是安全的，但30周后应用可能会引起胎儿并发症，如动脉导管过早闭合，因而不建议应用。

2.大剂量水疗：大剂量乳酸林格液（lactated Ringer,LR）静脉应用，对于有NSAID禁忌证、心脏功能良好、未放置预防性胰管支架的病人有很好的预防PEP作用。ERCP期间，3 mL/(kg·h)；ERCP 后即刻，20 mL/kg，快速注射；ERCP 后，3 mL/(kg·h)，持续 8 h。如 70 kg 体重的病人，ERCP 操作时间为 0.5 h，则需 LR 约 3 185 mL（3×70×0.5＋20×70＋3×70×8）。大剂量LR能够减轻胰腺低灌注和酸中毒，从而降低PEP的发生率（OR=0.29，95%CI:0.16～0.53）和中、重度 PEP 发生率（OR=0.16，95%CI:0.03～0.96）[13]。

LR预防PEP的机制如下。急性胰腺炎细胞因子和炎性介质的释放，改变了毛细血管通透性，导致循环容量减少、微循环障碍，引起缺血和再灌注损伤。因此，早期积极的液体复苏增加循环容量，缓解血液浓缩，维持组织和器官灌注。LR还具有较好的pH平衡特性，可预防高氯性代谢性酸中毒。因而，LR预防PEP效果比生理盐水好。

3.硝酸甘油：如病人对NSAID、大剂量LR水疗有禁忌证，则在ERCP前，以5 mg硝酸甘油舌下含化。硝酸甘油具有扩张血管作用，改善胰腺微循环，能降低PEP发生率（RR=0.67，95%CI：0.52～0.87），但不能降低中、重度 PEP 发生率[14]。

研究结果显示，对高危病人，在ERCP前给予5 mg硝酸甘油舌下含化联合100 mg吲哚美辛直肠给药，与单独使用吲哚美辛相比，更能降低PEP发生率[15]。

4.其他药物：生长抑素、奥曲肽、蛋白酶抑制剂对预防PEP均无明显效果，欧洲ERCP指南不建议使用[8]。

四、治疗

PEP治疗与其他原因引起的急性胰腺炎治疗方法相同，参照国内外急性胰腺炎诊治指南。

肠穿孔

ERCP引起的十二指肠穿孔发生率在0.7%（0.1%～1.5%）[8]。虽然十二指肠穿孔发生率很低，但一旦发生，病情严重，病死率达10%左右[16]，是ERCP最严重的并发症。

一、相关危险因素

ERCP相关十二指肠穿孔既有病人自身的因素，也有医师操作的因素[5]。病人因素：①解剖变异，如胃大部切除、毕Ⅱ式吻合、十二指肠憩室内乳头、壶腹部肿瘤；②80岁以上高龄；③女性；④Oddi括约肌功能不全。操作因素：①插管困难而行预切开；②大气囊十二指肠乳头扩张；③内镜医师经验不够。

二、分型

Stapfer等[17]根据ERCP相关十二指肠穿孔的解剖部位、导致穿孔的操作器械等，将穿孔分为4种类型：Ⅰ型，穿孔位于十二指肠外侧壁或中间壁，由十二指肠镜引起；Ⅱ型，穿孔位于十二指肠乳头壶腹部周围，主要是由切开刀切开或预切开及大气囊扩张引起；Ⅲ型，胆管或胰管穿孔，由导丝或切开刀等引起；Ⅳ型，仅有后腹膜积气，无积液，与操作过程中注气过多有关。

Ⅱ型穿孔最多，约46%，Ⅳ型最少，约7%，Ⅰ型、Ⅲ型分别约 25%、22%[18]。

该分型方法对指导治疗具有一定意义，目前也广泛应用。

三、治疗

对ERCP相关十二指肠穿孔需尽早明确诊断，及时采取合理治疗方案。对ERCP术后出现腹膜炎体征、皮下积气、发热、心动过速等穿孔感染征象，及时行CT等影像学检查，以尽早明确诊断。有时还可在CT引导下经皮穿刺引流。

（一）内镜治疗

若在ERCP术中发现穿孔，如镜身进入腹腔，透视见膈下游离气体、后腹膜气体，肾脏轮廓显示，造影剂外漏等，则可采用内镜下治疗措施。如内镜下钛夹夹闭或缝合Ⅰ型、Ⅱ型穿孔。对Ⅱ型、Ⅲ型（胆管）穿孔，建议放置覆膜自膨胀金属支架（fully covered self expandable metal stent,FC-SEMS），压闭穿孔，阻止胆汁、肠内容物等自穿孔处流出，具有较好效果[18-19]。对Ⅲ型（胰管）穿孔，则建议放置胰管塑料支架。

（二）保守治疗

Ⅳ型穿孔仅有积气，无腹腔积液，保守治疗均能取得成功。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔主要由切开或气囊扩张引起，穿孔一般较小，且是后腹膜穿孔，特别是在成功进行内镜下鼻胆管引流或支架引流的情况下，胆汁等肠内容物经穿孔进入后腹膜腔的量较少，保守治疗大多成功。一般先行禁食、胃肠减压、广谱抗生素应用等治疗、观察。

（三）手术治疗

Ⅰ型穿孔由于穿孔直径大，肠内容物大量漏出，大多需尽早外科手术治疗。对于Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，如病人经保守治疗无效甚至病情加重，出现持续高热等全身感染脓毒症表现，有腹膜炎体征，特别是CT检查显示腹膜后或腹腔大量积液、积气，说明穿孔较大，则需及时手术治疗。

印度有报道，25 300例ERCP中，380例十二指肠穿孔，发生率1.5%。其中330例非手术治疗成功，占86.8%；50例手术治疗，死亡16例（32.0%）。50例手术病人中，30例24 h内手术，死亡6例（20.0%）；20例24 h后延迟手术，死亡10例（50.0%），延迟手术病死率显著增加[20]。

出 血

出血也是ERCP术后较常见和严重的并发症之一，特别是在十二指肠乳头切开 （endoscopic sphincterotomy,EST）后，发生率在 0.3%～9.6%[8]。

一、相关危险因素

（1）病人因素：口服抗凝/抗血小板药物；血小板计数＜50×109/L；肝硬化；终末期肾病透析；黄疸严重，血清总胆红素＞200 μmol/L；活动性胆管炎[5,8,11]。

（2）操作因素：术者经验不足；乳头切开路径偏离至10～11点；乳头有创操作，如EST；用纯电切电流切开，而不是混合电流切开；术中出血[5,8,11]。

二、出血的严重度分级

（1）轻度：有明确的出血，如呕血、黑便、鼻胆管内血液；血红蛋白下降＜30 g/L；不需输血。

（2）中度：输血量≤4 U，不需手术或介入血管栓塞治疗。

（3）重度：输血量＞5 U，需手术或介入血管栓塞治疗。

三、预防

对有出血危险的病人，尽量不采用EST。若黄疸严重，十二指肠乳头炎症水肿，则可先放置鼻胆管或支架引流，待黄疸消退后再次ERCP治疗。如需胆总管结石取石，可采用十二指肠镜乳头气囊扩张 （endoscopic papilla ballon dialaiton,EPBD）。必须行EST时，则用混合电流切开，而不是纯电切电流。

对口服抗凝/抗血小板药物的病人ERCP前，需给予处理。目前，抗凝/抗血小板药物主要有阿司匹林/NSAID、氯吡格雷/噻氯吡啶、华法林三种类型。ERCP出血风险分为以下两种：低风险操作，如无创伤的胆胰管支架放置、鼻胆管引流；高风险操作，如有创的EST、EPBD。欧洲指南[8]要求，低风险操作，无需停用上述三种类型药物。高风险操作，如口服阿司匹林/NSAID，则ERCP前停用5 d；口服氯吡格雷/噻氯吡啶，则ERCP前停用5 d，术后24～48 h恢复；口服华法林，则术前5 d停用，术前3 d用低分子肝素替代，确保国际标准化比值（international normalized ratio,INR）＜1.5，手术当天不用低分子肝素，手术当晚恢复口服华法林。

如是抗凝血酶类药物，如达比加群，则术前2 d停用，术后24～48 h恢复。

四、治疗

（一）保守治疗

维持水电解质酸碱平衡，纠正凝血功能紊乱，适当应用止血剂，必要时行输血等保守治疗，对大多数轻度出血有效。

（二）内镜治疗

当大量急剧出血，如大量呕血或血液动力学难以稳定，甚至休克，则应首选内镜治疗。一方面可了解出血部位，鉴别是否胃出血，另一方面可采用内镜止血。

可采用内镜电凝、1∶10 000肾上腺素局部注射或喷洒、止血夹夹闭、球囊局部压迫等方法止血，大多能取得成功。

近年来文献报道采用FC-SEMS压迫止血，效果较好，2～4周后取出支架[21]。

（三）介入血管栓塞治疗

对出血量大、内镜止血失败者，可采用介入血管栓塞，一般选择胃十二指肠动脉栓塞。

（四）手术治疗

如上述方法均失败，则需手术治疗。术中切断、结扎胃十二指肠动脉，并打开十二指肠腔，直接缝扎乳头出血点。

胆管炎

ERCP术后胆管炎发生率0.5%～3.0%。即使采用抗生素治疗和胆管引流，病死率仍在10%左右[22]，是较严重的并发症之一。

一、相关危险因素

（1）胆汁引流不完全是发生ERCP术后胆管炎最常见的原因。包括肝门部胆管癌、原发性硬化性胆管炎、胆管结石残留、肝移植术后[23]。胆管结石未取尽，则ERCP术后胆管炎发生率达10%。取尽胆管结石是胆管炎的保护因素。

（2）ERCP术中使用胆道镜，可能与术中注水、胆道压力增加有关[24]。

（3）病人年龄＞60岁，有 ERCP 史。

二、预防

ERCP术前预防性应用抗生素，特别是ERCP难以完全引流胆汁或术后胆管炎可能性大的病人，如肝门部胆管癌、原发性硬化性胆管炎、术中使用胆道镜。但不建议常规ERCP前应用抗生素，会增加耐药菌感染概率。

ERCP术中注入造影剂前尽量抽尽胆汁，用空气或CO2造影，也是预防术后胆管炎的方法。

随机对照研究结果表明，大气囊扩张治疗胆总管结石，术后胆管炎发生率降低，胆管残留结石减少[25]。

三、治疗

如病人有ERCP术后胆管炎，则先作超声、CT、MRCP等影像学检查，了解胆道梗阻情况及有无结石残留等。必要时再次行ERCP，去除胆道梗阻。ERCP时要抽吸胆汁行微生物学培养，胆汁培养的阳性率明显高于血培养（97%比32%），药物敏感试验结果可指导临床选择抗生素[26]。

胆囊炎

ERCP术后胆囊炎发生较少，约0.5%。但有化脓性胆囊炎伴感染、休克的可能，因而也需及时诊治，病死率约1%[27]。

一、相关危险因素

最常见的原因是胆囊内充盈受污染的造影剂[28]。其他因素有急性胰腺炎史、慢性胆囊炎史、胆囊结石、胆道金属支架放置。胆道金属支架压迫胆囊管造成梗阻，且十二指肠液反流，易引起胆囊炎。胆道塑料支架由于直径较细，不会造成胆囊管梗阻，因此不会引起胆囊炎。

二、预防

对高危ERCP术后胆囊炎病人，内镜下胆囊放置塑料支架引流或引流管经鼻引流，是较好的方法。

三、治疗

若保守治疗无效，则需手术切除胆囊，或经皮胆囊穿刺引流，或超声内镜引导下经十二指肠乳头置管胆囊引流[29-30]。

十二指肠镜相关感染

一、相关危险因素

十二指肠镜有抬钳器，有利于将导管等调节到合适的位置，便于操作，但其很难彻底清洗，造成细菌等微生物残留，导致细菌转移感染[31]。最常见的细菌为铜绿假单胞菌，分枝杆菌、沙门菌、幽门螺杆菌、梭状芽孢杆菌等也较常见。最近出现了具有多重耐药性的细菌，如耐亚胺培南的肠杆菌科。还有乙肝病毒、丙肝病毒等病毒感染。

二、预防

按照要求，严格消毒十二指肠镜。可先人工清洗消毒，再机器清洗消毒。对消毒人员定期考核，检查操作是否规范。最好的方法是使用一次性十二指肠镜[32]，以杜绝仪器污染的可能。

其他少见并发症

其他少见并发症还有低氧血症、低血压、心律失常、误吸、空气栓塞、气胸、肝包膜下血肿、肝脓肿形成、假性囊肿感染、脾损伤、造影剂过敏反应等。

结 语

ERCP是高难度、高风险、高度不确定性的手术操作。手术部位为胆胰汇合部，是胆汁、胰液、胃液三种消化腐蚀性较强的液体汇合之处。一旦发生并发症，往往较严重，甚至导致死亡。因此，ERCP操作医师应掌握各种并发症发生的危险因素及预防方法。对高危病人可选用其他治疗方法。同时不断提高操作能力和相关知识的认识水平，尽量避免并发症的发生。在术前向病人及家属充分告知风险，避免其误认为ERCP是较小的微创手术，出现并发症后无法接受，造成医疗纠纷。