外科手术联合腔内技术治疗下肢静脉性溃疡的疗效分析

李 涛，杨 静， 杨红伟，林 环， 王祖辉，郭娟娟， 朱国献

[深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）血管外科，广东 深圳 518035]

下肢静脉性溃疡为下肢静脉疾病最严重阶段，是血管外科常见疑难杂症。其病因复杂，主要分为原发性及继发性，尤以原发性下肢静脉曲张（varicose veins,VV）最常见。长期慢性溃疡严重影响病人生活质量。部分病人溃疡可自愈，少部分溃疡面积逐渐增大、合并感染，甚至癌变。目前对于下肢静脉性溃疡的治疗仍存在争议、方法不统一、技术参差不齐等情况[1]，包括大隐静脉主干微创处理（热消融、剥脱、硬化剂等）、反流穿通支静脉处理等外科手术，髂股静脉、下腔静脉的球囊扩张和支架成形、动静脉瘘弹簧圈栓塞等腔内介入技术，以及慢性溃疡创面的处理等。根据不同病因制定个体化综合治疗方案为目前主要探索方向。本文回顾性分析我院127例下肢静脉性溃疡病人资料，旨在探讨外科手术联合腔内技术在下肢静脉性溃疡治疗中的优势与困惑。

材料和方法

一、一般资料

2016年1月至2019年12月我院共收治下肢溃疡病人163例。本研究病人包括以下：①经多普勒血管彩超及数字减影血管造影 （digital substrac-tion angiography,DSA）检查诊断为下肢静脉性溃疡；②行大隐静脉手术和（或）经皮静脉腔内成形术。不包括以下：①动脉缺血性溃疡；②拒绝行DSA检查；③严重心、肺功能异常无法耐受手术。根据上述条件，本研究共纳入127例下肢溃疡病人，平均年龄（56.3±14.2）岁。 男 66 例，平均年龄（55.2±14.4）岁，女 61 例，平均年龄（57.3±13.4）岁。

二、治疗方法

（1）所有下肢静脉顺行造影，从足背静脉注入造影剂，从小腿逐级向近心端依次造影，至下腔静脉肾下段。对合并腹壁静脉曲张者行下腔静脉彩超、腹部血管磁共振成像（magnetic resonance angiography,MRA）、CT 静脉成像 （computed tomography venography,CTV）等检查，明确有无大隐静脉瓣膜反流、穿通支反流、髂静脉压迫综合征（Cockett综合征）及下腔静脉狭窄等（见图1）。

图1 检查方法

（2）所有腔内技术均在DSA引导、局部麻醉下完成。穿刺患侧股静脉，于骼静脉、下腔静脉处行球囊扩张、支架置入成形治疗（见图2）。支架置入者口服抗凝药利伐沙班片10 mg，每天1次，至少1年。

（3）所有大隐静脉及穿通支静脉手术均在全身麻醉下完成。术中要点：①腹股沟处大隐静脉残端结扎；②溃疡创面下曲张静脉处理；③穿通支静脉术前彩超检查定位后结扎（见图3）。术后弹力袜辅助治疗，至少6个月；口服马栗树籽提取物（商品名：迈之灵）片300 mg，每天2次，至少3个月。

图2 介入治疗

（4）溃疡创面处理如下。①抗感染治疗，青霉素 400万 U，每8 h静滴1次；头孢呋辛 1.5 g，每12 h静滴1次。②创面换药，用依沙丫啶溶液湿敷，高锰酸钾1∶3 000稀释液浸泡，每次20 min，磺胺嘧啶银乳膏湿敷创面等。③无法自愈者行头皮移植、皮瓣移植等（见图4）。

结 果

所有病人均接受下肢静脉彩超检查及静脉顺行造影。①单纯静脉曲张79例，行主干剥脱57例，行激光闭合22例。②单纯髂静脉受压5例，支架置入4例，1例保守治疗。③静脉曲张合并髂静脉受压30例，支架置入19例；其中主干剥脱27例，未行剥脱单纯支架置入3例；植皮2例。④血栓形成后综合征5例，支架置入4例，1例保守治疗。⑤下腔静脉狭窄6例，支架置入3例，3例保守治疗。⑥股静脉闭塞2例，腹股沟切开探查松解1例，吸毒1例未行手术。79例单纯静脉曲张和27例静脉曲张合并骼静脉受压病人行硬化剂注射 （见表1）。活动性溃疡54例，溃疡最小0.5 cm×0.5 cm，最大25 cm×30 cm。合并铜绿假单胞菌感染1例，其余病人未行细菌培养。愈合性溃疡73例。创面直径≤2 cm的103例主要采用依沙丫啶溶液湿敷，＞2 cm的24例行高锰酸钾稀释液浸泡。病人未行组织病理检查。支架置入具体型号及数量见表2。

图3 穿通支静脉处理

经外科手术和腔内技术等治疗后，目前仍有1例病人创面未愈合，继续换药中，拟近期行头皮移植术。2例病人经整形科行头皮移植术，术后溃疡创面愈合。其余病人溃疡面均已愈合。随访6～24个月无溃疡复发病例。

讨 论

下肢静脉性溃疡严重影响病人生活质量。除年龄、性别、肥胖、妊娠、身高[2]等因素外，其静脉方面病因需结合病人个体情况进行分析。目前我院常规行下肢静脉彩超[3]、DSA、CTV[4]等检查。总结静脉溃疡的发生原因如下：①单纯下肢静脉曲张；②深静脉瓣膜功能不全；③穿通支静脉反流；④血栓形成后综合征；⑤髂静脉受压综合征；⑥下腔静脉狭窄；⑦动静脉瘘；⑧外伤性静脉闭塞（吸毒等）。根据不同发病原因制定个体化综合治疗措施。目前常用外科手术方式包括大隐静脉主干[5]剥脱、激光闭合、消融[6]、注射硬化剂等；反流穿通支静脉注射硬化剂、消融、点式结扎等；曲张浅静脉点式剥脱、注射硬化剂、刨切等；深静脉瓣膜缩窄等。常用腔内技术治疗方案有髂静脉及下腔静脉球囊扩张+支架成形术[7-8]、动静脉瘘弹簧圈栓塞术等。常用辅助治疗包括弹力袜压力治疗、口服静脉活性药物等。对于溃疡创面的处理包括抗生素治疗、溃疡周边硬化剂注射治疗、皮下曲张静脉团剥脱、依沙丫啶溶液湿敷、高锰酸钾溶液浸泡、创面持续负压吸引、巨大创面头皮移植、围术期创面护理[9-11]等。

图4 溃疡创面处理

表1 病变类型及处理汇总（n）

表2 置入支架

世界各国在不断探索下肢静脉性溃疡新的治疗措施，引入新的治疗理念。对于大隐静脉主干的处理，Gohel等[12]对450例静脉曲张合并溃疡的病人行射频消融治疗，发现大隐静脉主干早期消融治疗有利于缩短溃疡创面愈合时间，且增加溃疡1年内的愈合率。深静脉瓣膜反流是血管外科界的难题。Phillips等[13]将带瓣膜的支架置入16只羊体内，结果显示瓣膜功能良好，但仍需长期实验进行验证，期待后期进入临床试验。对于静脉性溃疡，术前充分评估穿通支是否反流及反流程度非常重要，反流穿通支数量也需全面评估。尽可能处理所有严重反流穿通支，对于溃疡创面的愈合至关重要。2019年，中华医学会外科学分会血管外科学组等[14]给出最新的下肢静脉疾病诊治指南，明确了穿通支静脉的手术适应证及禁忌证。各中心可制定相应处理反流穿通支的策略。随着腔内技术的不断发展，静脉溃疡合并髂静脉受压的情况逐渐被发现，尤其是静脉曲张术后复发的病人，髂静脉压迫综合征的检出率明显升高。2014年，George等[15]回顾性分析伴活动性溃疡的38例病人，共置入44个支架。结果表明血管腔内治疗技术有利于促进顽固性溃疡的创面愈合。2020年，Lawrence等[16]的多中心回顾性研究纳入832例静脉性溃疡病人。结果表明浅静脉反流和深静脉回流受阻是下肢静脉性溃疡发生的重要原因，建议静脉曲张术后溃疡无好转甚至溃疡加重者，行深静脉至髂静脉造影检查。如发现问题应尽早行支架置入。但目前关于静脉曲张合并髂静脉狭窄，应先处理静脉曲张，还是先处理深静脉通畅问题，血管外科界仍未达成共识[17]。需介入手术干预的严重髂静脉狭窄程度，需行支架置入的指征，支架置入下腔静脉的长度等，各中心意见不一，还需长期的临床研究。目前适合置入静脉的支架只有波科公司的Wallstent、巴德公司的E-Luminexx及COOK公司的Zilver Vena支架。支架置入术后长期抗凝、抗血小板治疗方案也未达成共识，各中心根据自身经验进行长期药物治疗。支架相关性血栓发生率、支架长期通畅率及有无支架移位、断裂等并发症有待观察。近期国内几个血管外科中心正着力研究髂静脉支架，其下腔静脉处斜行设计及支架结构创新设计逐渐得到认可。

对于溃疡创面的处理，本研究存在不足之处。笔者将在目前治疗方案的基础上作改进。①完善创面细菌学培养及药敏试验检测，应用更具针对性的抗生素行抗感染治疗，加速创面愈合。②完善溃疡创面边缘组织的病理组织送检率。③对溃疡创面及其周边组织行氧分压测定，测定特定术前、术后氧分压变化，结合溃疡愈合进行疗效分析。④由于深圳地区人口流动性大，异地就医者多，增加了随访难度。需加强随访研究。⑤关于髂静脉支架置入后长期抗凝抗血小板治疗方案的选择，有待深入研究。

对于下肢静脉性溃疡，外科手术联合腔内技术治疗下肢静脉性溃疡已成为主流方式。未来笔者将继续致力于探索提高静脉性溃疡创面治愈率的更多研究。