鼻内镜下鼻腔自体材料即时脑脊液鼻漏修补术*（附11例报告）

蔡菁菁宋红毛戴俊尚静李峰徐敏怀德程雷

鼻内镜外科技术已被广泛应用于鼻腔、鼻窦、鼻颅底等疾病的治疗，而且效果显著。但在该技术应用过程中，也会发生一些并发症，譬如脑脊液鼻漏就比较常见。脑脊液鼻漏是指由于颅底硬脑膜破损，脑脊液经颅底骨质缺损处流入鼻腔，部分可经颞骨破损处，经由鼓室、咽鼓管流入鼻咽和鼻腔[1]。脑脊液鼻漏在鼻内镜外科术中发生后，最好的方法就是即时行修补术，以避免鼻腔填塞后并发脑膜炎、脑脓肿等并发症，或术后保守治疗不能愈合须行再次修补等。本文通过对收治的11例鼻内镜术中发生脑脊液鼻漏即时行修补术患者的临床资料、修补方法、疗效等进行分析总结，以期为大家提供经验教训。

资料与方法

1 临床资料

回顾分析2013年8月～2019年9月在徐州医科大学附属淮安医院（淮安市第二人民医院）耳鼻咽喉科住院行鼻腔、鼻窦、鼻颅底手术并发脑脊液鼻漏患者共11例，其中男7例，女4例,年龄25～67岁，中位年龄52岁，左侧6例，右侧4例，双侧1例。初始疾病：鼻息肉伴鼻窦炎3例，鼻腔乳头状瘤1例，鼻腔恶性淋巴瘤2例，鼻腔恶性黑色素瘤2例，鼻颅底肿瘤3例。脑脊液鼻漏病因均为医源性，均在鼻内镜手术中发生。颅底骨质破坏致脑脊液漏出部位为左右侧筛板3例，筛顶4例（含双侧筛顶1例），蝶窦顶壁2例，蝶窦外侧壁2例。

2 治疗方法

2.1 手术方法

所有病例均在术前行高分辨率鼻窦冠状位及轴位CT检查以详细了解鼻窦颅底的情况，必要时加做鼻窦MRI进一步检查，手术组成员集体阅片，尤其对肿瘤侵犯颅底的病例做到心中有数，提前预案脑脊液鼻漏修补。均采用气管插管控制性降压全身麻醉，采用德国史托斯鼻内镜系统手术及瑞士彼岸动力系统、美国杰西低温等离子手术系统。先用稀碘伏30ml反复对鼻腔进行冲洗消毒，再用色甘奈甲那敏鼻喷雾剂2支加盐酸肾上腺素2mg及生理盐水共30ml混合液浸湿的棉片放置双侧鼻腔2次，每次约5分钟。术中常规切除鼻腔鼻窦、鼻颅底病变后，根据颅底缺损的部位及大小就近切取合适大小带蒂黏膜瓣或中鼻甲黏膜、中鼻甲骨、鼻丘部黏膜等自体材料备用。修补前先清除漏点周围黏膜，做出超过漏口边缘约5mm的骨性移植床，形成新鲜创面，用靠近漏口的带蒂黏膜瓣或中鼻甲黏膜、中鼻甲骨质等进行修补。修补术式根据漏口具体情况选择合适的方式。先用肾上腺素及生理盐水在患侧鼻中隔或鼻丘部黏膜下注射浸润，将患侧下鼻甲及中鼻甲骨折、外移，尽量扩大鼻中隔近鼻顶部术野。按照需要设计黏膜瓣膜的大小和形状，剥离同侧鼻中隔或中鼻甲等处黏膜瓣，剥离完的黏膜瓣较之前会有回缩，故应尽量做大，制作好的黏膜瓣可以用生理盐水纱条轻轻覆盖，放在鼻底部备用。如果是嗅裂和前筛顶脑脊液鼻漏者直接向上反转鼻中隔带蒂的黏骨膜瓣进行修复。术中尽量选取鼻中隔增厚部分黏膜;也可将中鼻甲前上端穹窿处向后切开，于近筛顶侧分离中鼻甲黏骨膜，中鼻甲根部骨折，使中鼻甲黏骨膜瓣带蒂覆盖漏口处。漏孔位于后筛顶时，需要切除上鼻甲，使中鼻甲的黏骨膜瓣经由上鼻道覆盖漏口。漏口较小呈裂缝状者则用黏骨膜瓣覆盖缺损处即可。漏孔较大者，可将鼻中隔及中鼻甲的黏骨膜瓣联合应用，中间夹层可置入中鼻甲骨片、钩突骨片、鼻中隔骨片及软骨片等，以增强修补组织的坚固性。用纳吸棉或止血贴、明胶海绵贴敷固定修补组织，必要时用耳脑胶再加固。鼻腔逐层填塞碘仿纱条。

2.2 术后处理

所有患者术后均采取半卧头抬高位30°7天以上，严格避免用力咳嗽及打喷嚏，低盐粗纤维饮食预防便秘；20%甘露醇250ml静脉快速滴注每日1次降低颅内压，共用7天；全身使用易通过血脑屏障的对G+球菌敏感及G-杆菌敏感的抗生素10～14天。同时观察患者生命体征、鼻腔渗液情况及是否有头疼等。碘仿纱条于术后14天取出。术后随访至少6个月。

3 典型病例

附1例典型病例介绍（双侧脑脊液鼻漏修补术）

患者男性，61岁，因双侧鼻腔持续性鼻塞2年伴左侧鼻出血半天入院。有高血压、糖尿病史10年，自行用药控制，效果尚好。鼻内镜检查:双侧鼻腔均可见源自嗅裂区的新生物，呈息肉状，延伸至总鼻道及后鼻孔，左侧鼻腔可见弥漫性出血点，鼻窦冠状位CT检查见图1、2，双侧筛顶骨质破坏，颅底与筛窦相通。采取全麻插管控制性降压麻醉，先取部分肿块送病理，后用彼岸动力系统吸除左侧鼻腔肿物，将左侧中鼻甲、左侧上鼻甲外移，探查发现肿物来源于左侧前颅底，切除肿物后见颅底骨质及硬脑膜有明显缺损，大小约0.8cm×0.8cm，见有透明脑脊液搏动性渗出，清除漏点周围黏膜，做出超过漏点骨性移植床，取大小约1.2cm×1.2cm的鼻中隔方形软骨衬于缺损的硬脑膜与颅骨之间，切除左侧上鼻甲，于左侧中鼻甲前中部剪断向外侧骨折，分离内侧黏骨膜至中鼻甲的游离缘，将游离的黏骨膜及中鼻甲瓣向中线方向牵拉平移，使其覆盖颅底骨质缺损区，再用左侧鼻中隔面靠近缺损区的带蒂黏膜瓣加固，用止血贴及明胶海绵固定黏膜瓣，鼻腔逐层填塞碘仿纱条。右侧鼻腔新生物处理同上，探查发现右侧肿物也来源于右侧前颅底，肿物切除后见颅底骨质及硬脑膜也有缺损，大小约0.3cm×0.3cm，见有透明脑脊液渗出，同上法用靠近缺损处的带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖缺损区，再用止血贴及明胶海绵固定，鼻腔填塞碘仿纱条。术中因肿物切除时出血较多，血压下降，给予补液扩容不能升压，后急行红细胞6U及冰冻血浆850ml输注，血压回升满意，手术顺利结束。术后严格半卧位并予甘露醇、抗生素全身使用，碘仿纱条于术后14天取出，双侧筛顶颅底脑脊液鼻漏修补处已愈合。术后病理：左侧鼻腔淋巴血管瘤型鼻息肉，右侧鼻腔水肿型鼻息肉。术后随访7月见图3、4，未见发生脑脊液鼻漏。

结果

11例患者术中发现脑脊液鼻漏均即时给予修补，漏口均一次性修补成功，术后也未见脑膜炎、脑脓肿等颅内严重并发症发生。鼻内镜下观察术腔缺损修复部位生长良好，转移黏膜瓣均成活，鼻腔内黏膜瓣的供区也已上皮化。随访6月以上未见脑脊液鼻漏再发。

讨论

脑脊液鼻漏分为外伤性和自发性两种[1]，外伤性引起者90%是由头部外伤引起，占全部头面部外伤并发症的2%，中青年男性多见；其次是医源性损伤造成，如鼻内镜鼻窦、鼻颅底手术、乳突手术等；很少部分是先天性和自发性鼻漏。脑脊液鼻漏可导致感染性脑膜炎、脑脓肿、气颅等严重并发症，少数可以自愈，但大多数都需要手术修补漏口。脑脊液鼻漏的治疗包括保守治疗和手术修补，常规先行保守治疗，尤其是外伤性者；但如为医源性损伤引起脑脊液鼻漏，应立即行修补。以往脑脊液鼻漏修补多由神经外科医生开颅手术，创伤大，手术成功率较低。自从1981年Wigand使用鼻内镜进行脑脊液鼻漏修补术后[2]，其手术方式、修补方法和疗效已得到鼻科学者和大部分神经外科医生的广泛认同，成为脑脊液鼻漏的首选修补方法[3-6]。

经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术相比传统开放手术优点在于:有更加清晰的手术视野，漏口直观可视，操作更加精准，手术并发症大大减少，脑组织损伤机会减少，尽可能保留了鼻腔生理功能。鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术成功的关键在于掌握手术适应证、准确定位漏口，选择恰当的修补材料、修补方法及规范的术后处理。目前修补材料主要包括以下几类：①非自体组织，如人工高分子材料，钛金属板等，生物材料如医用胶、羟基磷灰石水泥等；②自体游离组织，包括大腿肌肉组织、阔筋膜及鼻黏膜瓣和鼻腔骨片等；③自体带蒂组织，如带蒂颞肌筋膜瓣、肌瓣，带蒂鼻中隔、中鼻甲、鼻丘、上鼻甲黏膜瓣等。非自体组织因组织相容性较差，且易出现异物排异，目前应用较少。

近10余年兴起的带血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣[7，8]以及基于下鼻甲动脉为蒂的下鼻甲黏膜瓣[9]，有较强的抗感染能力，愈合比较迅速，也不需辅助颅面切口，是修复脑脊液鼻漏的理想材料。此类组织瓣的优点是血供来源相对恒定、比较容易获取且符合微创手术技术要求。但以上2种带蒂黏膜瓣需要切取的鼻中隔黏膜或下鼻甲范围比较大，适用于颅底肿瘤切除后较大或巨大颅底缺损修复[10，14]，而对于小的或较小颅底骨质缺损，则无需如此大的黏膜瓣，靠近缺损区局部小的带蒂黏膜瓣即可修补成功，同时减少因切取大范围黏膜瓣带来鼻腔功能的副损伤。我们介绍的鼻内镜术中即时脑脊液鼻漏修补术，所采用的靠近颅底骨质缺损区任意带蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等自体材料，优点如下：取材方便、愈合较快、不易坏死、成功率高，适合于不同大小和部位的脑脊液鼻漏修补。当然任意带蒂黏膜瓣也有其缺点，如取材后导致的新创面区易结痂；黏膜瓣会有所回缩，故术中取黏膜瓣要尽可能大于缺损区；另外，黏膜瓣移植后要注意防止移位，在黏膜瓣表面覆盖止血贴、明胶海绵等，必要时再用耳脑胶固定。最后碘仿纱条分层填塞鼻腔。任意带蒂黏膜瓣与游离筋膜瓣及人工材料相比具有一定的优势，可以提高成功率。国外文献报道常规修补方法的成功率为90%左右，或者更低。我们采用任意带蒂黏膜瓣等自体组织即时鼻内镜下修补脑脊液鼻漏，显著提高了修补成功率;与带血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣相比，具有供区小、鼻腔黏膜损伤较小等优点。在鼻中隔黏膜瓣蒂在前和在后的选择上，我们的方法是：颅底筛板缺损相对较大时选用蒂在后，便于切取较大黏膜瓣;筛板缺损较小时，选用蒂在前的黏膜瓣，因其操作方便[11]。

脑脊液鼻漏修补术后规范化的护理及用药也很重要。常用头抬高30°平卧体位，低盐、高纤维、高蛋白饮食，预防便秘及用力咳嗽、喷嚏等。甘露醇每日静脉滴注以降低颅内压。国外有报道术后采用腰大池引流控制颅内压[12，13]，我们认为该方法并非必需，因为既增加了创伤，又有脑脊液感染可能，本文11例患者均未采用该法，均一期愈合，与国内外其他报道相近。术后尚需使用足量、有效抗菌药物预防和控制局部以及颅内感染。11例患者术后均随访6个月以上，经鼻内镜复查修补效果满意。

综上，鼻腔任意带蒂黏膜瓣在鼻内镜下取材方便，便于固定，带蒂的移植组织瓣血供丰富易于存活，腺体的分泌功能因相同的组织结构能得以保证，且有效避免鼻腔干燥等不适症状发生。具有损伤小、成功率高以及并发症少等优势[15]，是脑脊液鼻漏经鼻内镜修复术的良好材料。不足之处：首先该方法对颅底大范围缺损修复仍需结合颞肌及其筋膜或腹部脂肪、带血管蒂鼻中隔黏膜瓣等进行修补；其次如脑脊液鼻漏发生在额窦内板区域时，鼻内镜下手术视野暴露有一定的局限性，需改为眉弓入路修补；再次本文中介绍病例均为鼻内镜鼻腔、鼻窦、鼻颅底手术中发生的脑脊液鼻漏即行修补术，没有头部外伤导致或自发性鼻漏等性质病例，也有待以后进一步补充完善及探讨。