无功能肾结核后腹腔镜肾切除术中转开放性手术的相关因素分析

刘建华, 崔振鹏, 张礼军, 李军孝, 陈其亮

(1. 陕西省结核病防治院, 陕西 西安, 710100; 2. 兵器工业五二一医院, 陕西 西安, 710065;3. 湖北民族大学附属民大医院, 湖北 恩施, 445000)

近年来，随着免疫缺陷疾病和器官移植数量的增多及结核菌耐药性的提升，全球各国特别是发展中国家的结核病发病率出现了反弹趋势。相关报道[1-2]指出，发展中国家的结核病发病率是发达国家的近40倍，泌尿系统是肺外结核的高发部位, 15%～20%的肺结核患者可发展为肾结核，不仅见于老年人，青壮年的发病率也较高。肾结核的临床表现缺乏特异性，易造成误诊、漏诊或治疗延误。如患者的免疫状况良好，肾结核可全部愈合，如患者的免疫功能不佳，肾结核病变可在肾实质内扩散，严重者可形成无功能的结核性脓肾，导致肾功能严重损害或完全丧失[3]，故临床对于肾结核应尽量做到早期诊断和早期治疗。当药物治疗无效或病变不断扩大时，应考虑尽早实施手术治疗，目前临床常用的手术方法包括肾输尿管全切除术、肾造瘘术、肾部分切除或病灶清除术等[4]。后腹腔镜肾结核切除术是目前治疗无功能肾结核的主要术式，相对于开放性手术，该术式具有创伤小、术后恢复快的优势，但手术操作难度较大，需要选择合理的手术途径，视病情从不同层面分离肾脏，谨慎处理肾蒂，尽量切除受累输尿管[5]。但当肾周粘连情况严重、无法通过腹腔镜进行剥离和切除时，后腹腔镜肾结核切除术一般需中转为开放性手术，进而大幅加重手术创伤，这种情况在临床并不少见。因此，识别并干预无功能肾结核后腹腔镜术中转开放性手术的相关因素，对于降低中转开放性手术的风险具有重要的临床意义。本研究回顾性分析了无功能肾结核后腹腔镜术中转开放性手术的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年6月在陕西省结核病防治院、兵器工业五二一医院行后腹腔镜下肾切除术的93例无功能肾结核患者作为研究对象，对其中转开放性手术情况及相关影响因素进行回顾性分析。纳入标准: 患者均符合中华医学会编制的《临床诊疗指南·结核病分册》中的肾结核诊断标准[6]，均具有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及血尿、腰痛等表现，尿常规检查提示尿液呈酸性、尿蛋白阳性，尿沉淀涂片抗酸染色检出抗酸杆菌或尿液结核IgG抗体测定、尿结核菌培养阳性; 肾动态显像检查可见单侧肾脏无功能或功能严重受损，对侧肾脏功能正常或轻度病变; 患者均择期行后腹腔镜下肾切除术，术前均接受至少2周的规范三联抗结核治疗至病情稳定，临床资料完整，年龄大于18岁。排除标准: 合并恶性肿瘤、肾脏外重要器官功能不全、免疫功能缺陷的患者; 合并肾脏发育畸形或具有既往肾脏手术史的患者; 妊娠期或哺乳期患者。

1.2 调查方法

1.2.1 中转开放性手术情况调查: 查阅病案，对患者因切除肾周围组织严重粘连而在腹腔镜术中转为开放性肾切除术情况进行调查，将中转开放性手术患者纳入研究组，将未中转开放性手术患者纳入对照组。

1.2.2 中转开放性手术相关因素调查: 查阅病案，对2组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、合并糖尿病、合并高血压和切除肾脏的位置、大小、钙化情况、周围渗出情况、对侧肾积水情况、术前抗结核治疗时间等因素进行对比分析。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 无功能肾结核后腹腔镜术中转开放的单因素分析

本研究中，有21例患者后腹腔镜术中转开放性手术，占22.58%。研究组患者的BMI、合并糖尿病比率、切除肾组织直径>10 cm比率、术前抗结核治疗时间≤3个月比率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 无功能肾结核后腹腔镜术中转开放性手术的单因素分析

2.2 无功能肾结核后腹腔镜术中转开放性手术的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入Logistic多元回归模型作为自变量(赋值情况: BMI, 连续变量; 合并糖尿病，是为1, 否为0; 切除肾组织直径，>10 cm为1, ≤10 cm为0; 术前抗结核治疗时间，≤3个月为1, >3个月为0), 以无功能肾结核后腹腔镜术中转开放情况作为因变量, Logistic多元回归分析结果显示，合并糖尿病、切除肾组织直径、术前抗结核治疗时间与无功能肾结核后腹腔镜术中转开放性手术具有相关性(P<0.01)。见表2。

表2 无功能肾结核后腹腔镜术中转开放相关因素的Logistic多元回归分析

3 讨 论

本研究结果显示，无功能肾结核后腹腔镜术中转开放性手术的风险与基础疾病、肾结核病及术前治疗等多种因素有关，这与相关研究[7]结果基本一致，该研究报道了BMI、糖尿病、高血压、切除肾大小均是影响中转开放性手术风险的独立危险因素，但不能证明术前抗结核治疗时间与中转开放性手术具有相关性，这可能与选取研究样本的异质性有关。针对肾结核实施的输尿管全长切除术等术式可通过完全性后腹腔镜开展，能够达到减少创伤、促进恢复的效果，且安全性较好[8]，而采用肾切除术治疗无功能肾结核时，虽然开放性手术时间短于经腹腔镜切除术，但经腹腔镜切除术可减少术中出血量，提升术后恢复速度[9]。一般来说，腹腔镜结核肾切除术首选经后腹腔入路，寻找肾血管、分离肾周间隙、避免病灶破裂、处理结核性输尿管是术中的操作难点[10], 当肾周粘连严重导致肾血管和肾实体难以在腹腔镜下剥离时，一般需要在术中转为开放性手术，临床医生需要通过对手术适应证进行严格掌握、熟练后腹腔镜相关操作等来提高后腹腔镜肾切除术的成功率[11]。目前关于后腹腔镜肾切除术中转开放性手术的相关因素的研究较为缺乏，一般认为，患者的年龄、术前情绪、炎症病灶活动程度、手术时间、术中出血量等多种因素均可影响腹腔镜手术中转开腹手术[12-13], 但此结论是基于临床常见的腹腔镜胆囊或肝外胆管手术，而在经后腹腔镜行肾切除术中，手术切除范围和创伤程度更大，切除器官的血供和与周边浸润及粘连情况更加复杂，使得手术难度也大幅提升，因此，临床对于后腹腔镜肾切除术中转开放性手术的相关因素应全面准确识别，从而进一步降低中转开放性手术的风险。

本研究结果可见，切除肾组织直径、糖尿病和术前抗结核治疗时间是影响后腹腔镜肾切除术中转开放性手术的独立因素，这3个因素均与肾结核的进展和转归有关。健康肾脏的体积通常比较恒定，但当结核菌侵入并损害肾实质时，受累肾脏会因脓肿或积水而体积扩大，其程度与肾结核的进展程度具有相关性，较大的肾体积提示了肾结核病情较重，易引起肾组织与周围腹膜的粘连[14-15]。糖尿病则可通过影响结核病患者的免疫功能降低其对结核杆菌的清除能力，从而易造成病程迁延反复，相关研究[16-17]结果显示，与单纯结核病患者相比，糖尿病合并结核患者存在着更加严重的细胞免疫和体液免疫功能紊乱及系统性炎症反应，而且其程度与血糖控制水平具有相关性，故针对此类患者在抗结核治疗的同时应强化血糖控制，以提升治疗效果。抗结核治疗是肾结核手术的必要环节之一，一般来说，无功能肾结核患者术前至少要进行2周的强化抗结核治疗，术后还应给予长期异烟肼+利福平方案行抗结核治疗，以最大程度地缓解病情，防止复发，保护对侧肾[18]。充分的术前抗结核治疗能够使患者的病灶最大程度吸收，创造较少粘连和渗出，清晰术野，便于腹腔镜手术的开展。

值得指出的是，本研究未分析手术操作细节因素对中转开放性手术风险的影响，还有待在后续研究中进行深入探讨。