腰-硬联合麻醉与全身麻醉对髋关节置换术患者血流动力学及应激反应的比较

张智安, 雷国栋

(1. 陕西省核工业四一七医院 麻醉手术科, 陕西 西安, 710600;2. 陕西省核工业二一五医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712000)

髋关节置换术是目前骨科疾病的常用治疗手段，对于骨关节炎、股骨头坏死、类风湿髋关节炎等有显著效果[1-2]。老年人群存在年龄大、合并基础疾病多等问题，行髋关节置换术会增高手术风险及围术期并发症的发生率[3]。患者手术期间会发生血流动力学波动及应激反应，合理、有效的麻醉方式能降低患者手术应激反应，减轻术中血流动力学波动[4-5]。目前，髋关节置换术的麻醉方式主要有腰-硬联合麻醉、气管插管全身麻醉。本研究比较腰-硬联合麻醉与全身麻醉在髋关节置换术患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究通过本院医学伦理委员会的审批。研究对象纳入标准: ① 患者均自愿接受髋关节置换术; ② 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级; ③ 患者精神状态良好，认知功能正常，能进行正常交流; ④ 患者对本研究内容知情，签署知情同意书。排除标准: ① 伴有严重的呼吸系统疾病、循环系统疾病以及神经系统疾病者; ② 有药物依赖史、酒精依赖史及精神病史者; ③ 有视听障碍、沟通障碍者; ④ 有研究药物过敏史者; ⑤ 有肾上腺皮质分泌紊乱疾病者; ⑥ 研究期间主动退出者。选取2018年1月—2019年12月本科室收治的120例髋关节置换术患者，按麻醉方法分为腰-硬联合组54例和全麻组66例, 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

2组患者术前不使用镇静药物，入室后常规面罩吸氧、心电监护，麻醉前先进行扩容，输入琥珀酰明胶注射液(吉林省长源药业有限公司，国药准字H20041992)7～8 mL/kg。腰-硬联合组患者取右侧卧位，于L2～3穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，腰麻针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，将0.5%左布比卡因注射液(珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20050403) 2.0 mL及10%葡萄糖1.0 mL混合液于头端置入，保持体位10～15 min, 麻醉平面调整至T8。面罩吸氧，若发生低血压、心率减缓及缺氧等情况，静脉注射麻黄碱(赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字H15020055) 5.0～10.0 mg, 阿托品(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020383) 0.3～0.5 mg。

全麻组采用气管插管全身麻醉，先行麻醉诱导，咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037) 1.5～2.0 mg、戊乙奎醚注射液(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606) 0.3～0.5 mg、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172) 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379) 0.2～0.3 mg/kg、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869) 0.1～0.15 mg/kg静脉注射。待肌肉松弛后，气管插管，连接麻醉机行机械通气，呼吸频率12～15次/min, 潮气量8～10 mL/kg, 呼吸比1∶2。术中吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172) 1%～2%, 丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB, 国药准字J20080023) 3.0～5.0 mg/kg、舒芬太尼注射液0.1～0.2 μg/kg, 持续泵入; 期间以阿曲库铵间断静注，维持肌肉松弛，监测麻醉深度，不良反应及时处理。

1.3 观察指标

① 比较2组不同时间点的血流动力学指标，包括麻醉前15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)及手术结束时(T3)的心率、血氧饱和度及平均动脉压; ② 比较2组应激反应，即在不同时间点的儿茶酚胺、血清皮质醇水平变化，采用酶联免疫吸附法检测; ③ 比较2组患者不良反应的发生情况，包括低血压、缺氧、心率过缓、寒战等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组不同时间点的血流动力学指标比较

2组患者T1的心率、血氧饱和度及平均动脉压比较无显著差异(P>0.05); 2组患者T2时的心率、平均动脉压显著下降(P<0.05), T3时心率、平均动脉压显著升高(P<0.05), 但T3与T1的心率、平均动脉压比较无显著差异(P>0.05); 腰-硬联合组T1-T3时的血氧饱和度无显著变化(P>0.05), 全麻组T3时血氧饱和度下降，且显著低于腰-硬联合组(P<0.05), 见表2。

表2 2组手术不同时间点的血流动力学指标比较

2.2 2组不同时间点应激反应比较

2组患者T1时的血清皮质醇、儿茶酚胺水平比较无显著差异(P>0.05); 2组T2时的血清皮质醇、儿茶酚胺水平显著升高，且腰-硬联合组显著高于全麻组(P<0.05); 2组T3时血清皮质醇、儿茶酚胺水平显著下降，但组间比较无显著差异(P>0.05), 见表3。

表3 2组不同时间点应激反应比较

2.3 2组术中不良反应比较

腰-硬联合组发生低血压1例, 心动过缓1例, 双侧阻滞1例，不良反应发生率5.56%(3/54); 全麻组发生低血压4例, 心动过缓5例, 高血压6例，不良反应发生率22.73%(15/66)。2组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

老年患者脏器机能衰退，且伴有不同程度的呼吸系统疾病或循环系统疾病，对手术及麻醉的要求更高[6]。若患者对麻醉应激反应的耐受性差，术中产生的创伤刺激会增强丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋性，促进交感-肾上腺髓质的兴奋，进而导致机体内分泌紊乱，产生不同程度的应激反应[7-10]。

腰-硬联合麻醉在硬膜外麻醉基础上发展而来，能够迅速发挥持续且稳定的麻醉效果，还能提高麻醉的镇痛效果[11-12]。与全身麻醉相比，腰-硬联合麻醉可减少术中渗血以及术后深静脉血栓的发生，具有较高的安全性[13]。本研究中，2组患者T1的心率、血氧饱和度及平均动脉压比较无显著差异(P>0.05); 2组患者T2时的心率、平均动脉压显著下降(P<0.05), T3时心率、平均动脉压显著升高(P<0.05), 但T3与T1的心率、平均动脉压比较无显著差异(P>0.05); 腰-硬联合组T1-T3时的血氧饱和度无显著变化(P>0.05), 全麻组T3时血氧饱和度下降，且显著低于腰-硬联合组(P<0.05)。

适当的应激反应可维持机体正常的功能，但长时间的过度应激反应则会损伤机体脏器功能，影响患者预后[14-15]。血清皮质醇是由肾上腺皮质分泌的一种糖皮质激素，其水平由丘脑-垂体-肾上腺皮质轴进行调节，可准确反映机体的应激反应程度，而血清皮质醇的分泌具有昼夜交替性，不同时间点的激素分泌也不同[16-17], 故本研究患者的手术时间选择在上午8: 00—12: 00。儿茶酚胺是反映机体应激反应的重要敏感性指标，由交感-肾上腺髓质系统进行分泌及调节，可维持机体的心血管系统功能，并影响机体的血流动力学。应激反应能抑制生长激素、胰岛素等激素的分泌，促进糖皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌，导致机体形成高代谢状况，造成机体明显的应激反应[18]。本研究中，2组T2时的血清皮质醇、儿茶酚胺水平显著升高，且腰-硬联合组显著高于全麻组(P<0.05)。腰-硬联合组术中不良反应发生率为5.56%, 显著低于全麻组的22.73%(P<0.05), 表明腰-硬联合麻醉能够减轻手术应激反应程度，且安全性更高。

综上所述，与全身麻醉相比，腰-硬联合麻醉能够维持稳定的术中血流动力学，减轻髋关节置换术中的应激反应，降低术中不良反应发生率。