创伤性股骨颈骨折患者术后股骨头坏死的危险因素分析

冯学武, 石磊军

(1. 陕西省延安市宝塔区人民医院 骨外科, 陕西 延安, 716000;2. 陕西省铜川市人民医院 骨外科, 陕西 铜川, 727000)

股骨颈骨折好发于50岁以上人群，术后患者卧床时间较长，易诱发多种并发症[1]。老年人股骨颈结构比较薄弱，且多患有骨质疏松症，因此易引发该病[2]。临床上通常采用空心钉保髋手术作为首选方案，但是该手术后股骨头坏死率较高，严重影响患者骨折部位及髋功能的恢复[3]。本研究就闭合复位空心钉内固定术后发生股骨头坏死的影响因素进行分析，旨在为后续患者的治疗提供可靠依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年2月收治的150例创伤性股骨颈骨折术后患者的临床资料。男85例，女65例; 年龄25～81岁，平均(52.36±3.10)岁。根据《解放军总医院创伤骨科手术学》[4-5]中对股骨颈骨折进行判定: 影像学检查提示，患者有典型髋部疼痛症状，且经X线平片检查未见明显骨折迹象，需要进一步实施CT或核磁共振检查；行髋部正侧位X线平片检查后，提示骨折形成; 根据临床表现明确诊断，患者有外伤史; 经临床检查，患者腹股沟中点有明显压痛或是患侧大粗隆处有叩击痛；患肢有明显短缩、移位等表现，且外展、外旋、屈髋、屈膝时呈畸形。

股骨头坏死[6]根据《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》[7]进行判定: 影像学表现提示，经X线平片检查发现软骨骨囊化变、新月征、硬化等现象; 经CT检查，可观察到坏死骨、修复骨等周围有硬化组织，且部分可见股骨头软骨下断裂征象; 核磁共振T2加权像提示，病变呈双线征，或在T1加权像显示有带状低信号; 经检查发现有“面包圈样”改变; 经骨组织活检检查提示，骨小梁骨细胞空陷窝超过50%, 且累及周围骨小梁，导致其坏死; 除临床诊断之外，患者有以上任意一项表现，则被诊断为股骨头坏死。临床表现诊断: 患者无外伤史; 患者腹股沟或大腿根部疼痛，部分患者膝关节疼痛; 患者伴有髋关节活动明显受限。纳入标准[8-9]: 患者年龄超过20岁; 经检查发现，患者股骨头骨骺已经处于闭合状态; 患者为新鲜骨折，即骨折的时间短于3周; 患者均未取出内固定物; 患者无转子间骨折或其他部位的严重创伤。排除标准: 患者在创伤前已经患有股骨头坏死; 患者近期内服用过激素类药物。

1.2 方法

所有患者均接受1年随访，对其年龄、基础病、伴有的基础病、骨折移位、骨折复位质量等因素进行分析。

术前协助患者检测血常规、血脂、传染病、免疫、血糖、凝血功能等，完成心电图、X线平片、CT或者核磁共振检查，住院后牵引患肢，手术前1 h解除。所有患者接受闭合复位空心钉内固定治疗，协助患者在骨科牵引床上取平卧位，使其健侧下肢外展30 °, 并旋转为中立位，患肢外展为中立位，使其处于稍内旋位并纵向牵引复位。取1根空心钉导针，沿着股骨颈干角方向，将其粘贴固定于髋关节前方皮肤处，在C形臂的透视下，待股骨颈骨折对位、空心钉导针位置满意后，做标记。术者常规消毒、铺单后进行手术，在患者的股骨颈前方插入1根空心钉导针，用来确定股骨颈前角的方向，另外取1根导针，在C形臂的透视下沿着之前股骨颈干角的方向平行钻入股骨颈中，导针位置满意后再取2根导针，沿着股骨颈导针导向器顺行钻进股骨颈中，再次透视确认位置后，用切皮刀将导针处根部皮肤切开0.5 cm切口，分离相应组织后进行测深、钻孔，沿着导针的方向将空心钉拧入其中，将骨折处固定，在C形臂的透视下确认固定位置无误后结束手术，根据患者情况放置引流管。术后常规使用抗生素，以预防感染的发生。术后1 d鼓励并协助患者进行股四头肌锻炼，之后根据X线片检查结果指导患者进行功能锻炼。对股骨头坏死的相关因素进行单因素分析，并采用多因素分析对其危险因素进行分析。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 股骨头坏死的单因素分析

150例接受闭合复位空心钉内固定治疗的患者中，股骨头坏死25例(16.67%)。单因素分析结果表明, 2组年龄、骨折移位以及复位质量差异有统计学意义(P<0.05), 而其余因素差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 股骨头坏死的单因素分析[n(%)]

2.2 股骨头坏死的Logistic多因素回归分析

Logistic多因素回归分析表明，年龄≥60岁、骨折明显移位、复位质量不良为股骨头坏死的独立危险因素。见表2。

表2 股骨头坏死的Logistic多因素回归分析

3 讨 论

股骨颈骨折术后最常见的并发症为骨折不愈合以及股骨头缺血性坏死，即使医疗技术不断发展，无菌技术、内固定材料不断更新，但其并发症发生率仍然较高[10-11]。研究[12-13]指出，给予患者空心钉内固定后，若手术失败则会增加人工髋关节置换的难度，影响坐骨神经，导致术后假体脱位等情况出现。股骨头血供来源为支持带动脉、滋养动脉以及圆韧带动脉，另外旋股内侧、外侧动脉也是血液供应的主要动脉[14]。动脉均在股骨头内吻合，形成了血运基础，一旦发生骨折会直接影响对股骨头的血液供应[15]。而股骨颈部位较为薄弱，且颈干角与前倾角间存在着应力、剪切力，容易引发骨折，内侧张力与外侧主张力相交后，在其下方形成Ward三角，也形成2个股骨距，强化了股骨颈与股骨干内部组织的联系，骨折后应用固定空心钉，影响了其内部结构的平衡性，进而影响血供，也是造成术后股骨头坏死的原因之一[16]。

本研究结果表明，年龄<60岁与≥60岁患者的股骨头坏死发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 此结果与患者受伤机制有关。年轻患者多为暴力伤，有明显移位，骨折部位情况复杂，故严重影响血运，且复位时受肌肉牵拉困难影响，需要多次复位，因而会增大损伤血管的概率。老年患者骨折多由骨质疏松引起，其骨小梁明显减少，相对来说复位也较容易，对血运的影响也较小[17]。一般而言，骨折复位情况好，能够明显提高骨折愈合率，降低股骨头坏死率。对于血供较差的股骨头而言，满意的复位可以保证新生血管的重建，也能够为骨小梁的重建提供营养，有利于骨折愈合。移位型股骨颈骨折复位较困难，加之青年患者髋部肌肉牵拉力强，较难恢复生物力线，即使给予空心钉固定，也会存在滑动风险，因此不利于内循环的建立，导致股骨头坏死[18]。综上所述，医生术前应对患者年龄、骨折复位、复位质量进行充分考虑，选择恰当手术方式，并且对高危患者采取相应处理，从而提高手术成功率。