经皮椎弓根螺钉内固定与Wiltse间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折患者的效果比较

余红志, 童贤平, 朱 峰

(扬州大学附属南京鼓楼医院集团仪征医院 骨科, 江苏 仪征, 211900)

胸腰椎骨折是常见的脊柱外科损伤，采取保守治疗易引发脊柱后凸畸形，继发椎管狭窄。传统切开复位内固定术对腰背肌的损伤较大，容易引起顽固性腰背痛，患者手术依从性较差。微创手术是现代外科的发展趋势，研究[1]认为胸腰椎骨折的手术指征为：脊柱损伤评分系统(TLICS)3分及以下者选择保守治疗, TLICS评分4分及以上应选择手术治疗。本研究比较经皮椎弓根螺钉内固定与Wiltse间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折患者的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年3月南京鼓楼医院集团仪征医院收治的30例确诊为单节段胸腰椎骨折的患者为研究对象，所有患者均有明确的手术指征且同意手术治疗。本研究经本院医学伦理委员会审核同意。纳入标准: ① 患者年龄18～65岁，具有明确的外伤史，且为新鲜的单节段骨折; ② 患者TLICS 评分≥4分; ③ 患者为单纯压缩性或爆裂性骨折，且CT检查证实椎管内骨性占位≤1/3; ④ 患者神经损伤Frank分级为E级。排除标准: ① 年龄小于18周岁或超过65周岁者; ② 伴有严重骨质疏松症者; ③ 多节段骨折者; ④ 神经损伤Frank分级A～D级者; ⑤ 腰椎正位X线上椎弓根影显示不清者; ⑥ 有严重内科疾病而无法耐受手术及麻醉者。最终共纳入患者30例，随机分为经皮组14例和Wiltse组16例，患者手术均由同一主刀医生实施。经皮组男8例，女6例，年龄(35.0±8.1)岁; 骨折节段包括T112例, T124例, L16例, L22例。Wiltse组男8例，女8例，年龄(35.1 ±7.9)岁; 骨折节段包括T113例, T125例, L15例, L22例, L31例。2组性别、年龄、骨折节段比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

实施全身麻醉后，患者俯卧于脊柱手术托架，采取过伸体位复位, C臂机透视下定位伤椎及邻近椎体椎弓根影并在体表作标记。Wiltse组做后正中直切口，在深筋膜棘上韧带旁2.0～3.0 cm处切开，明确Wiltse间隙后钝性分离，到达关节突关节及横突，通过“人字嵴”定位法寻找进针点，分别植入上、下邻椎双侧椎弓根螺钉, C臂机透视正侧位，确定螺钉位置满意后撑开复位骨折椎体，最后紧固钉棒系统。经皮组在C臂机监视下采用穿刺针穿刺，确定位置良好后插入导针，做1.5～2.0 cm 皮肤切口，放置钉道扩张器逐级扩张，攻丝后拧入合适长度螺钉，用置棒器将固定棒置于长尾钉槽内，撑开复位骨折椎体，透视确认内固定位置及复位情况后紧固钉棒系统。记录手术时间、术中失血量及术中透视次数。

2组患者术后给予抗生素预防感染，静脉应用氨甲环酸0.5 g/次; 术后第1天鼓励患者在床上进行腰背肌功能锻炼，术后3周鼓励患者佩戴腰部支具下地活动。

1.3 观察指标

① 比较2组手术相关指标。② 术前、术后第1天、术后6个月及术后1年，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者腰背部疼痛程度，采用腰背部Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者术后3、6个月及术后1年的腰背部活动主观感受。③ 术前、术后第1天、术后6个月及术后1年，在正位、侧位X线片上观察患者伤椎椎体前缘相对高度、伤椎后凸角。④ 比较2组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者手术相关指标比较

2组患者均顺利完成手术，且均至少随访1年。经皮组手术时间、术中透视次数显著长于、多于Wiltse组，术中失血量显著少于Wiltse组(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者临床效果比较

2组患者术后第1天、术后6个月及术后1年时VAS评分均较术前显著降低(P<0.05), 且经皮组术后第1天VAS评分显著低于Wiltse组(P<0.05)。2组患者术后3、6个月及术后1年的ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组手术前后VAS评分及ODI评分比较 分

2.3 2组患者影像学指标比较

2组患者术后伤椎椎体前缘相对高度均基本恢复正常，伤椎后凸角较术前均显著改善(P<0.05),但2组各个时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年随访发现，2组患者伤椎椎体前缘相对高度无明显丢失，伤椎后凸角也维持良好，见表3。

表3 2组影像学资料比较

2.4 2组患者并发症发生情况比较

Wiltse组发生1例切口感染(6.3%), 经皮组发生1例皮下血肿(7.1%), 2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

胸腰椎骨折多发于青壮年，是脊柱骨折中最常见的骨折类型，多由高能量损伤引起，其中胸腰段为脊柱生理弯曲交界处，因应力集中而更易发生骨折。胸腰椎骨折的治疗目的是恢复椎体前缘高度，鼓励患者早期功能锻炼，恢复正常的脊柱功能。脊柱的“三柱理论”中，后柱是由椎弓根及其后方的韧带复合体(PLC)构成, PLC对脊柱的稳定有重要的意义[2]。传统的后路胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定术对椎旁肌的剥离范围较大，破坏了PLC完整性，且术后肌肉易出现疤痕化，最终导致患者发生腰部僵硬、顽固性腰痛等并发症[3]。

Wiltse于1968年首次提出了通过多裂肌及最长肌的间隙到达胸腰椎关节突外侧的入路，避免了将椎旁肌从椎板及棘突上剥离，具有创伤小、出血少的优点，可达到微创治疗的目的[4]。1982年MAGERL F[5]首次将经皮椎弓根螺钉应用于腰椎的临时外固定, 2001年FOLEY KT[6]首先将经皮椎弓根螺钉内固定系统用于治疗胸腰椎骨折，并且取得了良好的效果。本研究中，经皮组手术时间显著长于Wiltse组(P<0.05), 主要原因为经皮入路需要多次透视来调整穿刺针的位置，因此其透视次数也显著多于Wiltse组(P<0.05)。有学者[7]通过磁力导航结合CT三维成像代替C臂机辅助置钉，能够有效缩短置钉时间，减少X线暴露次数。经皮组术中失血量及术后第1天VAS评分显著少于、低于Wiltse组，分析原因为经皮组置入单个螺钉的切口在1.5～2.5 cm, 术中通过逐级扩张器对肌肉进行逐级扩张，避免了对肌肉组织的锐性损伤，不需要剥离进针点局部的软组织，术后对椎旁肌的激惹少，因此能够减轻术后疼痛，减少术中失血量[8-9]。

2组患者术后伤椎椎体前缘相对高度及伤椎后凸角均较术前显著改善(P<0.05), 且在术后第1天、术后6个月及术后1年均维持良好，表明2种手术方式均能很好地纠正伤椎的高度及后凸角。黄杰聪等[10]研究发现，采用椎弓根螺钉撑开复位时，可以扩大损伤部位的椎间隙，通过后方韧带复合体的作用，可以使突入椎管的骨块向前复位。本研究中，经皮组发生1例皮下血肿，由于术野小，术中很难对深层的出血进行止血，该例患者术后20 d时血肿自然吸收，并未造成严重的后果。Wiltse组发生1例浅层切口感染，经过换药后治愈。2组患者并发症发生率均较低，且均未出现内固定松动、断裂及神经血管损伤等严重并发症，表明2种术式都是安全的。

对于胸腰椎骨折，手术方式的选择应根据骨折的节段数目、分型而定。本研究认为，对于单节段且不需要椎管减压的骨折患者，应优先采取经皮椎弓根螺钉内固定术治疗; 对于多节段且不需要椎管减压的骨折患者，应选择经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗，若手术医师技术熟练，也可选择经皮椎弓根螺钉内固定术; 对于伴有神经损伤且需要椎管减压的骨折患者，可以选择在减压侧剥离椎旁肌，对侧经Wiltse间隙进入。

综上所述，经皮与Wiltse间隙入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折均能取得满意的临床效果，且并发症发生率较低。对于单节段且不需要椎管减压的骨折患者，应优先采取经皮椎弓根螺钉内固定术治疗; 对于多节段且不需要椎管减压的骨折患者，应选择经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗。