髋外翻与髋内翻复位植入股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较

董锐， 金晓莹， 汪华侨

滁州市第一人民医院 1骨四科, 2手术室(安徽滁州 239000)； 3中山大学中山医学院解剖学教研室(广东广州 510632)

随着人口老年化和骨质疏松症的发病率升高，股骨转子间骨折患者逐年增多[1]；在治疗方面尽早手术行内固定治疗已经成为共识[2]；内固定的选择有侧方固定和髓内固定两种方式[3]。近年来股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA)由于操作简单、固定效果确切得到了广泛应用[4]。而目前摆在医生面前的问题是如何更加准确地植入PFNA的头内钉，确保头内钉不退钉、不切出股骨头、不移动，获得骨折端持久的稳定作用，保证内固定永久有效[5]。为达到良好的头内钉位置，通常采用的方法有尽量使头内钉钉尖处于股骨头内更深的位置、减少尖顶距(TAD)值等[6]。但在实际操作中，对于不稳定股骨转子间骨折尤其是复杂性骨折，尽管使用各种定位方法，但是仍然会遇到置钉困难、头内钉位置差、术后内固定失败的问题[7-8]，为解决这些问题，我们总结以往经验，试验在髋外翻复位状态下植入PFNA头内钉，并与同期在髋内翻复位状态下置钉的患者作对比。以期在复位颈干角这个手术环节找到优化植入头内钉位置、提高手术疗效的新方法。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)闭合性股骨转子间骨折；(2)由同一组医师采用闭合复位微创股骨近端防旋髓内钉固定手术治疗；(3)回顾性研究；(4)随访资料完整，随访时间超过3个月。

排除标准：(1)合并股骨颈骨折；(2)既往髋关节疾患，关节功能受限；(3)随访期间死亡的患者；(4)病理性骨折；(5)受伤时间超过3周的陈旧性骨折。

1.2 一般资料 2015年1月至2019年1月，在我科接受PFNA治疗股骨转子间骨折患者215例，根据纳入与排除标准，67例患者纳入本研究。36例患者采用髋外翻复位(颈干角130～145°)定义为髋外翻复位组，31例患者采用髋内翻复位(颈干角<120°)定义为髋内翻复位组。两组患者年龄、性别分布、骨折AO分型(Orthopaedic Trauma Association)和随访时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 术前准备 常规摄患髋前后位X线片，并行CT三维重建，明确诊断并与转子下骨折鉴别，术前在牵引床上给予闭合髋外翻复位或髋内翻复位，“C”型臂X线机确认复位效果。术中持续牵引下肢，使颈干角保持不变。

1.4 手术方法 患者平卧于手术牵引床，常规消毒术野，闭合髋外翻复位或髋内翻复位骨折端，扪及大转子顶点后，取其后上方位置做一纵行切口，显露大转子顶点骨质，选取大转子顶点偏前侧为进针点，开路器开口，插入导丝至近端髓腔。用软髓腔扩大器顺髓腔扩髓后，透视下在髋外翻或髋内翻复位位置上选取PFNA插入髓腔，保持约15°前倾角钻入导针，测量长度，并选取头内钉砸入，并收紧。安置远端锁定锁钉。逐层缝合切口。

1.5 术后处理 术后第1天给予被动关节功能活动、低分子肝素预防深静脉血栓，术后第2天行下肢肌肉主动舒缩功能锻炼，术后1周坐起，3周后下地扶助行器行无负重锻炼，6周开始逐渐行负重锻炼。

1.6 随访及疗效评价标准 术后即摄髋关节前后位及侧位X线片测量股骨距参考尖顶距(CalTAD)，术后1、2、3、6、12个月定期复查(随访方式为电话通知患者门诊复诊)，每次均行髋关节正位X线片检查，并检查关节疼痛、下肢肿胀情况及关节活动度。统计患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节功能评分、疼痛视觉模拟评分法(VAS)。

2 结果

2.1 手术一般情况 67例均顺利完成手术。髋外翻复位组、髋内翻复位组手术时间分别为60～120 min和60～180 min，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量分别为100～350 mL和100～400 mL，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.2 两组患者术后疗效指标的比较 髋外翻复位组CalTAD优于髋内翻复位组，差异有统计学意义(P<0.01)。

所有患者均获得骨性愈合，影像学检查明确骨折愈合平均时间髋外翻复位组短于髋内翻复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。

术后3个月时髋外翻复位组Harris髋关节评分优于髋内翻复位组，差异有统计学意义(P<0.01)，髋外翻复位组VAS评分小于髋内翻复位组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3和图1～3。

表3 两组患者术后疗效指标的比较

3 讨论

3.1 PFNA治疗股骨转子间骨折成功的解剖基础 股骨转子间骨折融合率很高，但后期的功能预后很差[9]。手术治疗作为股骨转子间骨折最重要的方法，治疗的目的是在短时间内恢复术前功能和活动能力。近年来，由于具有生物力学优势和较低的损伤性，临床越来越多地使用PFNA髓内固定[10-11]，PFNA固定骨折成功的最重要因素是股骨头处的头内钉位置[12]。所以，将头内钉置于满意的股骨头内的位置，是手术医生最关心的事情[13-14]。根据Stiehl等[15]的观点，股骨颈的下方是高密度的骨小梁结构，比股骨颈的其他部位更能抵抗负荷应力；股骨近端Ward三角是由股骨近端由3支骨小梁系统相互交叉形成，第1支从股骨头上方负重部分至股骨距内侧;第2支骨小梁系统从股骨头圆韧带凹处至股骨大转子，呈拱形桥状;第3支骨小梁系统从大转子外侧至股骨距下方，上述3支骨小梁系统在股骨颈中部交叉形成一个三角形状相对的骨小梁真空区域即Ward三角；置入PFNA时应避免头内钉位于Ward三角内，尤其对于Singh指数低于4级以下的老年骨质疏松症患者，股骨头及股骨颈的中部及上方骨质呈“鸡蛋壳”样改变：只有表面一层脆性的薄层骨质，内部中空骨松质缺失，所以在术中固定期间将刀片钉定位在股骨头的下半部和股骨颈的下方(即Ward三角的第2个和第3个骨小梁系统)对于PFNA头内钉获得足够的把持力、稳定的固定效果是有利的。

3.2 髋外翻复位的技术特点 那么，如何将刀片钉定位于股骨头内满意的位置，各种观点众说纷纭，但是至今为止没有一种确切可靠的方法得到临床验证[16]。为此，我科在总结以往髓内固定经验时发现，髋内翻复位时PFNA头内钉往往位于股骨头及股骨颈内不满意的位置，而PFNA头内钉位置满意的病例往往颈干角处于髋外翻状态。我们查阅既往文献[17]，进行这项回顾性病例对照研究，比较在髋外翻与髋内翻两个复位状态下置钉位置和疗效的差别，而研究的结果也证实了我们的猜想:使用髋外翻复位能够使置钉更加准确方便，我们的经验是髋外翻复位状态下，大多情况下置入头内钉一次性成功，无需反复透视下调整头内钉的位置，这样既节省手术时间也减少对股骨头骨质的损伤，并减少出血。

由于髂骨和臀中肌的阻挡，手术医生通常将患肢内收即髋内翻状态，以便于插入PFNA的主钉，尤其对于股骨距附近后外侧结构损伤的不稳定性骨折，在复位时颈干角处于髋内翻状态，导致植入头内钉失败。为此，我们提出“飘移复位”的概念，即在髋外翻复位插入导丝针，改变牵引床的下肢牵引角度，使插入主钉时颈干角调整为髋内翻复位状态，拔出导丝针，再次调整牵引角度为髋外翻状态即颈干角位于130～145°之间，置入头内钉，头内钉自主进入骨质致密的股骨头股骨颈下方，完成内固定植入。

注：A：采用髋外翻(颈干角140°)复位方法植入PFNA，术后第2天髋前后位片示头内钉位置佳；B：髋侧位片示尖顶距较小，测量CalTAD为18 mm；C：术后1个月X线片示内固定无松动；D：术后2个月X线片示有骨痂生长；E：术后3个月X线片示头内钉无退钉、无切出；F：术后3个月X线片示内固定无移动、骨折线模糊

注：A：采用髋内翻(颈干角110°)复位植入头内钉，术后第2天髋前后位片示内固定位置不佳，头内钉位于股骨头上方；B：术后第2天髋侧位片示尖顶距较大，CalTAD为30 mm；C：术后6个月髋前后位X线片示内固定松动、头内钉退钉

注：A： 采用髋外翻复位方法固定的股骨转子间骨折，CalTAD较小，头内钉位置佳;B： 采用髋内翻复位方法固定的股骨转子间骨折，CalTAD较大，头内钉位置差

3.3 头内钉位置评价指标股骨距参考尖顶距 在评价PFNA头内钉在股骨头内位置优劣的数据指标方面，达成广泛共识的是Baumgaertner等[18]提出了用TAD作为评估头内钉在股骨头内位置的方法，强调刀片钉在股骨头的中央尽可能深，将25 mm定义为临界值，>25 mm被认为内固定失败的高危因素。尽管TAD作为头内钉切出的重要指标，但是TAD有以下缺点[19-20]：(1)前后位摄片无法判断头内螺钉在股骨头内的上下位置;(2)假设头内钉位于股骨头中心位置，两值相加掩盖了侧位上的过大尖顶距。近年来，以股骨距为基准的股骨距参考尖顶距(CalTAD)的概念已经出现，Kashigar等[21]报道了CalTAD与股骨近端髓内钉股骨头内钉稳定性的相关性，CalTAD在侧位片上与TAD测量方法相同，但前后位不同，TAD测量股骨头顶点到头内钉尖端之间的距离，而测量CalTAD需要沿股骨颈内侧皮质画一条与股骨头中心线相平行的线，测量头内钉尖端到此线的垂直距离即为CalTAD，其根据是刀片钉放置在股骨颈和股骨头的下部在生物力学和临床上更具优势。相比TAD，术中测量股骨距参考尖顶距能帮助判断内固定材料是否位于致密的骨小梁内而不是骨小梁缺乏的Ward三角内，使内固定在骨质内获得足够的把持力在是髓内固定成功的关键因素。所以，我们使用CalTAD作为衡量刀片钉在股骨头内位置的评价标准。

3.4 本研究的局限性 (1)本研究不是随机对照试验(RCT)，仅对以往病例做回顾性分析，没有前瞻性，可能产生偏差；(2)本研究样本量较少；(3)由于随访率低，因术后关节功能评分及疼痛评分数据采集不全致一部分病例不能纳入研究。本研究的结论尚需大样本随机对照试验进一步验证，并详细跟踪记录术后随访数据。