一站式复合手术在脑血管疾病治疗中的应用

陈发军， 李贵福， 罗望池， 李铁林

广东省中医院神经外科(广东广州 510120)

神经外科目前手术诊治模式由单一手术发展为微创介入治疗，进而融合外科和介入的特点向复合手术转变。而复合手术(hybrid operation)是指将开颅手术及血管内技术相结合的一种治疗方法，可对脑血管疾病进行一站式精准诊疗，主要应用在复杂脑血管病的治疗中，有效改善了患者预后，解决了很多开颅或介入单一无法解决的复杂病变。目前国内外文献缺乏大宗病例报告，可见散在病例报告，总体较传统单纯开颅手术及介入手术显示出巨大优势。广东省中医院脑病中心于2017年3—12月应用复合手术治疗7例复杂脑血管病，效果确切。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3—12月广东省中医院脑病中心收治的脑血管病7例。其中男6例，女1例，年龄17～64岁。病种分布为动静脉畸形3例，Spetzler-Martin分级Ⅱ～Ⅲ级；颈内巨大动脉瘤1例，瘤体约2 cm×3 cm；硬脊膜动静脉瘘1例，瘘口位于T7水平段；颅内动脉瘤夹闭术2例，均为右侧大脑中动脉瘤，其中1例动脉瘤大小为4.4 mm×7.6 mm，另外1例动脉瘤大小约5.7 mm×6.8 mm，均为宽颈动脉瘤，瘤体有分支血管发出。

1.2 纳入标准 (1)通过CT、MRI、DSA等辅助手段，手术所见，术后病理结果(如果有)确诊为脑、脊髓及周围神经系统病变。(2)手术为首选治疗方式。(3)在复合手术室行手术治疗。(4)手术过程包含两种及以上不同的手术方式。

1.3 排除标准 有以下任何一项均被排除在研究之外：(1)手术治疗未能完成。(2)在复合手术室行手术治疗，但仅为单纯的血管造影、介入治疗等。(3)治疗过程包含两种及以上不同手术方式，但分期进行。(4)临床资料(包括住院病历、影像学资料、手术记录等)不完整。

1.4 手术方式 7例患者手术均在我院复合手术室(图1)进行，全麻后，穿刺右侧股动脉，留置导管鞘，持续生理盐水加压滴注。考虑术中出血风险，全身肝素化，需要行开放手术时，使用鱼精蛋白中和肝素。所有开放手术均在显微镜下操作。动静脉畸形患者中，2例行脑血管造影术确认畸形是否完全切除，1例患者先行弹簧圈+Onyx胶体栓塞术减少血流，再行血管畸形切除术。颈内动脉巨大动脉瘤患者瘤体较大，暴露困难，全麻前进行了球囊闭塞实验，确认阻断血流无影响后，予以结扎了颈内动脉。硬脊膜动静脉瘘患者行脊髓血管造影定位后，再行瘘口切除术，并行脊髓血管造影确认未见瘘口有残余。2例动脉瘤夹闭术中，使用SECPTER球囊阻断血流，并回抽，使瘤体萎缩，再行夹闭术。1例动脉瘤夹闭术患者，行脑血管造影见瘤颈处瘤体残余，反复造影，调整动脉瘤夹后瘤体仍旧残余，予以Headway17微导管放入动脉瘤内，使用Microplex 1.5 mm×4 cm、1 mm×3 cm弹簧圈进行了栓塞。另1例患者经脑血管造影调整动脉瘤夹2次后，造影后动脉瘤未见显影。手术结束时，常规中和肝素，拔除股动脉鞘管。并行头颅CT检查确认术野情况。

2015年7月投入使用，占地面积约100 m2，百级无菌。A：Siemens 64排CT；B：DSA Zeego(机器人)

1.5 术后治疗 预防性抗感染、控制血压及对症支持治疗。术后行头颅CT检查了解颅内情况并评估患者神经功能情况。

2 结果

3例动静脉畸形患者中有2例患者术前已于外院行栓塞治疗，再次栓塞路径困难，1例患者合并动静脉瘘，单纯栓塞及单纯开颅手术无法达到治愈且出血风险大；颈内巨大动脉瘤1例，血管走形弯曲，无法栓塞。硬脊膜动静脉瘘主要未确认是否为单一瘘口及是否完全栓塞。大脑中动脉瘤结构复杂，瘤体较大，分支血管从瘤壁上发出。

术中DSA提示3例血管畸形完全切除，瘘口完全闭塞，颈动脉瘤结扎颈内动脉后，未再显影，动脉瘤夹闭患者，瘤体无残余，无死亡病例，切口感染，神经功能损伤等并发症，术中CT提示术野无渗血等。术后动态复查CT术野无渗血等，神经功能评估较术前无明显神经功能缺损伤加重情况。见表1及图2、3。

表1 7例患者的临床资料

注：A、B：DSA提示右侧大脑中动脉瘤；C：术中夹闭动脉瘤；D、E：术中栓塞动脉瘤；F：栓塞后结果

注：A、B：DSA提示右侧枕叶动静脉畸形；C：术中onyx+弹簧圈栓塞；D、E：术中切除畸形血管团；F～H：术中复查DSA及CT效果

3 讨论

复合手术，又称杂交手术，是指在复合手术室中实现的将介入治疗和显微外科手术治疗相结合的手术方式。最早的复合手术可以追溯到20世纪60年代开展的血管外科手术，随后复合手术在心脏外科得到快速发展和应用。2002年最早由Hjortdal等提出复合手术室的概念，应用于先天性心脏病治疗[1]。Murayama等[2]于2011年报道了复合手术室用于神经外科手术。经过多年的发展，复合手术主要应用在动静脉畸形、动脉瘤、缺血性脑血管病及脊髓等复杂脑血管病的治疗中，显示出了很大的优势。

应用复合手术治疗颅内动脉瘤一直是一个研究热点。Yamakawa等[3]2012年首先报道在复合手术室行颅内动脉瘤栓塞术，术中动脉瘤破裂后行开颅手术，选择5例患者中有2例患者死亡，1例重残，因而作者认为复合手术治疗颅内动脉瘤的效果是有待商议的。但随着发展，这种状况得到了明显的改善，目前主要应用在治疗复杂脑动脉瘤的治疗中，即多为宽颈、梭形、巨型、微小、夹层、不规则形态，瘤颈钙化，瘤壁上有重要的穿支动脉等，无论手术夹闭瘤颈还是血管内弹簧圈栓塞瘤体均有较大困难的动脉瘤。国内已有许多学者报道，仇汉诚等[4]2014年3月报道国内首例颅内动脉瘤载瘤动脉重塑复合手术，动脉瘤大小约10 mm×14 mm，形态不规则，瘤体上有2根重要分支血管发出。单纯介入及开颅动脉瘤夹闭术均困难。出院时NIHSS 0分，MRS 1分。冯文峰等[5]2016年7月报道复合手术治疗的12例为颅内动脉瘤患者，取得较好效果。本研究中2例动脉瘤夹闭患者均复杂动脉瘤，手术过程中我们应用了球囊阻断血流，并回抽，使得瘤体缩小，瘤颈暴露更容易，与传统使用临时阻断夹比，减少阻断血管暴露这个步骤，避免了周围血管的损伤。术中的脑血管造影可以及时的观察瘤颈的残余情况，及时调整动脉瘤夹。其中1例病例结合了介入栓塞，避免了反复调整动脉瘤夹，减少了血管壁的损伤。总体上使用复合手术后，一次性治愈动脉瘤成为了可能。

复合手术治疗动静脉畸形是国内外文献报道的另一个热点。采取传统手术方法治疗CAVM的残留率为3.7%～27.3%，应用介入治疗的单次治愈率仅为10%～40%，复合手术最大的优势是能够100%的达到切除血管畸形的目的[6-9]。其适应证初步可归纳为以下几点：(1)急性期出血型脑动静脉畸形(CAVM)，血肿有明显占位效应或功能区压迫症状，可以在清除血肿的同时一期切除病灶；(2)介入栓塞或常规手术后残留病变，无法通过栓塞治疗治愈或病变内有出血高危因素的病例；(3)颅内高级别或累及深部的CAVM，需要应用术中造影定位或术中栓塞减少血流来辅助手术完成的病例[10-11]。本研究3例患者的治疗过程中，复合手术凸显出下列几个特点：(1)病灶定位更容易。2例患者已经在其他医院使用onyx胶栓塞，另一个病例术中先行onyx胶+弹簧圈栓塞术，由于onyx胶及弹簧圈不透射线，因而可以在透视下定位病灶位置。(2)减少了术中大出血的可能。开颅前使用介入栓塞后，畸形团供血动脉的闭塞，使得血供减少，畸形团萎缩，出血较单纯开颅手术，明确可控性更强。(3)畸形团全切成为可能。反复脑血管造影，使得可以及时观察畸形团的残余情况，切除残余的畸形团，达到治愈的目的[12-14]。

通过本研究，笔者深刻体会到复合手术的及时诊断作用是它的最大作用。通过即刻造影，我们可以及时观察硬脊膜动静脉瘘的切除情况[15-17]。可以对颈内动脉起始部巨大动脉患者行球囊闭塞试验，使得颈内动脉的结扎术能够安全、可靠地进行。由于配备CT的检查，关颅后可直接观察术野的情况，确认是否存在新发术野血肿。实际上，这些是对患者情况及手术情况作出的及时诊断，传统手术不具备的有点。

术中肝素化是复合手术应用中一个问题，目前尚无确定规范可以遵循。我们采用术中肝素化，需要进行开颅手术时，使用鱼精蛋白进行中和，目前未出现相关的并发症问题，但对这种做法的安全性需进步研究。另外脊柱手术过程中，由于采用了后入路，完成造影后，需要变化体位，当再次行血管造影时，又得将患者变换回原来的体位，使得手术变得相对繁琐，这是复合手术应用过程中，需要进步研究的另一个问题[18-21]。

复合手术技术实现了从诊断到治疗一站式服务，为患者制定个体化诊巧方案；多种技术平台的有效联合使病变定位、手术操作更加精确，降低了手术损伤和风险，扩大了手术治疗范围，经治患者大多数预后良好。与分次手术相比，一期复合手术避免了患者的多次麻醉与转运，减少了手术次数，缩短了总体住院时间，有效降低了治疗费用。复合手术技术目前在神经外科主要应用于烦内动脉瘤、动静脉崎形、颈动脉狭窄等血管性疾病以及脑膜瘤、血管外皮细胞瘤等血供丰富的神经肿瘤，在抢救神经外科急危重症等方面具有潜在价值[22-27]。

总而言之，通过本组研究，应用一站式复合手术方式治疗复杂脑血管病是一种安全、有效的方法。