新活素治疗严重脓毒症合并心力衰竭中的脉搏指示持续心输出量监测

宋 宏, 潘丽萍, 邵振华

(复旦大学附属静安分院/上海市静安区中心医院 重症医学科, 上海, 200040)

细菌感染引起的严重脓毒症病情凶险, 病死率高，医疗资源消耗大，严重影响患者的身心健康和生活质量[1]。发生严重脓毒症和脓毒性休克时，受炎性因子、毒素、相对性血容量不足的影响，患者心排量下降并出现心功能衰竭，这也是严重脓毒症患者主要的死亡原因之一。冻干重组人脑利钠肽(新活素)是一种人工合成的内源性激素，具有扩血管和利尿的作用，能降低心脏前后负荷，迅速减轻心力衰竭患者的呼吸困难程度和全身症状，同时可大幅改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍。脉搏指示持续心输出量监测(PICCO)综合了经肺温度稀释心排量和脉搏指示连续心排量监测技术，既可观察容量反应性，又能监测心功能指数，是目前临床应用较广泛的血液动力学监测方法之一。本研究采用PICCO技术监测患者血容量和心功能的变化，旨在客观评价严重脓毒症合并心力衰竭患者采用新活素治疗时的血流动力学变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月在本院ICU住院的严重脓毒症合并心力衰竭患者作为研究对象，脓毒症的诊断参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[2]，排除严重肝、肾功能不全者和用药前超声检测射血分数≤40%者。本研究共纳入40例患者，男19例，女21例，平均年龄(72.05±5.32)岁，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，均有呼吸困难、不能平卧、心率加快和浮肿等症状，其中冠心病合并心力衰竭12例，扩张型心肌病4例，高血压性心脏病 8例，瓣膜性心脏病2例，余14例未明确诊断罹患心脏疾病。将40例患者随机分为研究组(采用新活素治疗)和对照组(采用常规治疗)，各20例。2组患者年龄、性别、心功能不全严重程度、平均动脉压和服用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

本研究所用的PICCO监测仪为德国PULSION公司PC8500型容量监测仪。常规锁骨下静脉置双腔中心静脉导管监测中心静脉压，右侧股骨动脉放置PICCO导管，按说明书要求连接温度传感器和压力转换器，持续监测心脏排血量和有创动脉压，每日3次注冰水检测血管外肺水等血容量指数。

2组患者均采用常规心力衰竭治疗方案(利尿剂、扩血管药和洋地黄类强心剂)治疗。研究组加用新活素治疗，首剂负荷剂量1.5 μg/kg, 而后以0.075 μg/(kg·min)速度连续微量泵静脉推注72 h。分别于用药前和用药后24、48、72 h对2组患者进行PICCO监测，连续测3次取平均值，记录心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、全心舒张末期容量指数(GEDI)、血管外肺水指数(ELWI)、全身血管阻力指数(SVRI)、全心射血分数(GEF)和心功能指数(CFI), 并同步记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 用药前后相关临床指标比较

用药前, 2组患者临床相关指标(HR、CVP、MAP、SBP、DBP)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。用药后24、48、72 h, 研究组患者SBP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组HR、CVP、MAP、DBP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者用药前后临床指标对比

2.2 用药前后PICCO监测指标比较

治疗前, 2组患者PICCO监测指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 用药后24、48、72 h, 研究组CFI、ELWI水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 与用药前比较，研究组CI、SVI和GEF水平于用药后24 h即显著升高(P<0.05), 而对照组CI、SVI水平则于用药后72 h显著升高, GEF水平于用药后48 h显著升高(P<0.05); 研究组用药后24、48 h的CI、SVI水平显著高于对照组(P<0.05), 用药后24 h的GEF水平显著高于对照组(P<0.05); 用药后, 2组患者GEDI和SVRI水平均降低，但用药前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者用药前后PICCO监测指标比较

3 讨 论

目前，脓毒症患者心肌损害的发病机制尚未十分明确，其可能机制包括细菌毒素诱发、免疫调节、基因调控、心肌能量代谢障碍、心肌细胞凋亡和肾素-血管紧张素系统激活等[3], 多种因素共同作用引起了心肌结构和功能异常，导致心力衰竭[4]。心力衰竭是严重脓毒症的常见并发症，也是导致脓毒症患者高病死率的重要原因，一旦出现，患者病情会急剧恶化，病死率可由20%上升至70%～90%[5]。脓毒症合并心力衰竭一般采用利尿、扩血管和强心等方案治疗，然而部分患者的疗效并不理想。

新活素是一组通过重组DNA 技术合成的重组人脑利钠肽，能扩张血管平滑肌，扩张动脉和静脉，拮抗心肌细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，还能排钠、利尿，减轻心室前后负荷，有效改善严重脓毒症合并心力衰竭患者的浮肿、气促症状和血流动力学障碍[6]。临床研究[7-8]已证实，新活素可改善患者的心功能，有效纠正心力衰竭。

临床治疗急性心力衰竭的关键是及时纠正心力衰竭症状，改善心功能，治疗的有效性通常通过监测患者的心率、血压、尿量等临床指标进行判断[9], CVP监测虽可反映心脏前负荷，但其监测值受置管位置、患者体位、呼吸运动、气道压力、胸腔负压、机械通气和外周血压等的影响，故将CVP作为单一监测指标实施容量管理尚存在争议[10]。

PICCO技术直观、简便、精确，不仅能连续监测心排血量、外周血管阻力、心搏量等心脏动力和阻力指标，而且能测出心脏舒张末容积和血管外肺水等血容量指标，是监测严重脓毒症合并心力

衰竭患者血流动力学和血容量的有效且实用的方法[11]。本研究采用PICCO技术监测脓毒症合并心力衰竭患者的相关指标，发现新活素可以有效降低ELWI水平，提高CI、SVI和GEFI和CFI水平，与赵东坡等[12]研究结果相似。本研究还显示，经常规心力衰竭治疗后，对照组患者CI、SVI和GEFI水平虽也能提高，但迟于加用新活素的研究组患者，这与新活素具有较强的扩血管和利尿作用有关[13]。

综上所述，新活素可有效改善严重脓毒症合并心力衰竭患者的心功能，而PICCO技术是一种相对成熟的血流动力学监测方法，具有操作方便、损伤小等优点，可为严重脓毒症合并心力衰竭患者治疗中的液体复苏指导、输液量控制、强心药和血管活性药物选用提供客观参考依据。