“三明模式”对优化区域内医疗资源配置借鉴意义

汪 博，王胤丞，张鹭鹭

(海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

2012年，福建省三明市进行医疗改革，改变以往增加公共财政投入的做法。三明市以最广泛的医疗机制作为突破口，坚持投资和机制创新，建立区域性城市单位。对22家县级以上公立医院进行综合改革。对公立医院管理体制、薪酬机制、人员配置、药品供应和价格机制等方面进行创新探索，改革受到主流媒体、相关专家和政府领导的高度重视，三明市的公立医院改革模式也被称为“三明模式”[1]。2016年，国务院出台《关于统筹城乡居民基本医疗保险制度的意见》。在《意见》中提出医疗、医药和医保三医联动的原则应成为医疗改革的方向[2]。2012年以来，三明市不断探索医疗改革，其管理和运营机制逐渐成熟稳定，在医疗、医药、医保改革中取得显著成果。加深对三明医改的认识，进一步探讨“三明模式”的借鉴意义，可以为我国公立医院改革提供良好的政策建议和方法。

1 三明市公立医院改革背景

1.1 管理权限复杂 利益互相联系三明市各部门在医疗领域的管理权限比较复杂，卫生部门管理各种医疗机构和新型农村合作医疗制度，城市职工医疗保险和城镇居民保险由市人社部门进行管理。人事和编制部门则负责编制数目、人事安排计划以及工资分配。发展改革部门负责医疗发展规划和基本建设。食品药品监督管理局监督管理药品和医疗器械的生产和流通环节。财政部门监管医院收入和使用资金情况。在这种情况下，医院追逐利润最大化，长期下去偏离公立医院的公益性和以人为本的方向。

1.2 医保政策不公 政府职责不明在医疗保险政策中，城镇职工、城镇居民和农村居民享受的医疗保险待遇不同。这不可避免地导致支付标准不统一、医疗保险政策不公平的问题。政府盲目增加对公立医院的投资，并不关心医院应如何维持正常运营。这间接导致医院不断追求利润而忽视公共福利。

1.3 药品生产流通混乱 公益性缺失严重医疗服务价格远远超过居民所能承担的范围[3]。药品生产环节复杂、不规范；在药品生产企业招标过程中和后期集中采购过程中，缺乏有效的监督管理，导致很多投机者谋得巨大利润。医生、护士、护工以及其他工作人员没有获得合理的回报，逐渐失去工作的热情。

1.4 内部矛盾愈演愈烈 医患关系日益严重医生、护理人员和后勤人员之间的收入差距过大。即使同样都是医生，不同级别的医生和不同领域的医生之间的收入差距也非常大。福建省三明市在此背景下，于2012年召开特别会议，宣布对全市公立医院进行改革。改革的目标是将医疗服务的价格降低到普通民众能负担的水平，减少政府的财政投入水平，公立医院在维持正常运营的前提下能够恢复公益性；改革必须以“三医”为突破口，必须建立一系列合理的经营管理体制，如补偿制度、绩效考核体系和药品招标采购体系。

2 改革措施

2.1 管理体制改革

2.1.1 充分授权 全权负责 2015年，三明市开始统筹新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险和城镇居民保险三大体系，建立统一范围内的各县公立医院的资金运营组织。此外，与公立医院改革有关的政府职能部门统一由一位市领导进行管理。对医院的机构设置、人员配置和工作经费给予足够的保障。市政府出资建立医保基金管理机构，财政局对该机构进行监管，并在县设立下属部门。管理中心的建立可以有效促进医改政策的整合实施。

2.1.2 改革收入机制 制定合理薪酬体制 为了促进医务人员积极参与改革，对包括院长在内的所有医务人员实施“年薪制”。这项改革实施以后，几乎所有医务人员的收入都有大幅度提高，增长率达到50%。在人事方面，市级有关部门专门出台相关文件，明确规定卫生部门应当参与到院长的选拔任用环节中去，注重对公立医院院长的监管，严格把关院长的业务资格。

2.2 医疗体制改革公立医院的薪酬制度一直是参照事业单位设定的。此次改革，公立医院彻底改变以往的工资制度。公立医院实行医生(技术人员)年薪制，并配有严格的科学考核制度和评估方法。三明市加快推进分级诊疗和双向转诊制度的落实，通过建立住院储备基金机制，使市内居民就诊和住院更方便。建立政府对公立医院的投入机制，明确政府具有承担公共卫生和基本医疗卫生的责任，公立医疗机构的基础设施建设和大型设备的购置由政府负责。

2.3 医保体制改革全市三类医保基金由相关部门进行统筹管理；医疗保险报销要照顾到普通百姓，确实提高医保保障水平；对门诊报销制度进行统筹管理，消除门诊和住院之间的界限，有效降低住院率；三明市为了进一步促进中医学科的发展，明确规定只要医保目录内的中药费用，一律实行全额报销；进一步加快全市卫生信息化建设，将市级平台、医保平台、新农合系统进行衔接。

2.4 医药体制改革

2.4.1 实施“药品零加成”政策 首先，全市公立医院实施“药品零加成”政策，严格控制处方药的开设和使用。对于可以获取高额利润的药品，对其使用进行严格监管。此外，定期对外公布医务人员开设的处方药种类。

2.4.2 对违规药品招标采购进行相应处罚 对已经确认向医生行贿的企业进行行政处罚，并规定其不允许参加三年内药品招标采购工作。已被发现接受公司贿赂的医务工作者将受到相应的处罚。根据具体情况，处罚分为不同的级别，最轻为警告，最重为开除。

2.4.3 市政府出台相关政策 建立科学有效的补偿制度 相应提高诊断费和常规手术费等项目的价格，这有利于提升医务人员的工作价值。对于仍然无法补偿的部分，由医疗保险基金支付；此外，公立医院的其他经营费用主要依靠政府提供经济援助。在全市范围内取消药品的加成。对于相关药品的采购工作，必须严格执行限价政策。严格实行“一品两规 ”“两票制”“院长负责药品采购制”。对一些重点药品实行跟踪监控制度，对一些高回扣药物实行重点监控政策。全市所有的公共医疗机构必须严格实施药品集中采购、配送、结算政策，允许在低于采购价10%的基础上自行选择购买[4]。

2.5 政府职责明确 控制医改方向首先，政府为医院的基础设施项目和大型设备采购提供财政援助。其次，政府为因取消药品收入而损失的利润提供财政补贴。第三，医疗改革机构由胜任此项工作的一名市领导进行管理，很好地协调医疗机构之间的关系，提高工作效率。四是加强管理考核系统，定期对院长和医务人员进行考核评估。考核涵盖医院文化、医院发展方向、医院管理模式、医院发展境况、社会评价等方面，每个考核项目都有量化标准，院长的年薪严格按照评估结果发放。

3 政策突破

三明市的公立医院改革取得很好的效果，同时也取得一些政策性突破，主要集中在以下四个方面。

3.1 事业单位绩效工资制度三明市公立医院以往按照事业单位的绩效体系来发放工资，导致医务人员的收入很难获得提升[5]。此次改革敢于突破现有的工资制度，合理制定年薪制，合理提高医务人员的收入水平。此举有效提高了医务人员工作的积极性，扭转了医务人员靠销售更多的药品、增加患者做大项目的检查数量来获取更多收入的行为。

3.2 实行药品招标采购制度三明市突破省级药品招标采购平台对药品采购的制度限制，全面引入竞争，大幅度降低药品价格。让医院自行购买低于中标价 10% 的药品，使公立医院能够积极主动地降低药价，节省医疗费用。

3.3 干部任命考核管理制度县级医院院长历来由县委任命和考核，三明市在院长管理体制上迈出一大步，没有沿用以往干部考核管理的办法，实行县党委、市级卫生局对县级医院院长的双重管理。加强全市卫生资源总体规划，增强卫生服务协调发展能力[6]。

3.4 医疗服务价格定价制度一般地级市并没有对医疗服务项目实施定价的权限。但是，三明市此次改革调整92个医疗收费项目的价格。进一步增加医疗收入的含金量，为下一步实施药品零加成政策和医生的年薪制奠定良好的基础。

4 几点思考

4.1 全面改革必须把握关键环节、直击要害改革以来，三明市已发布60多份相关文件。除了本文总结的关键方面，还采取了许多其他改革措施。如集中医疗、医药、医疗保险等相关政府职能部门。全面授权和全面负责，如统筹职工健康保险、居民医疗保险、新农村合作建立城市医疗保障基金管理中心、各县设立管理部门、实行纵向管理等。这些措施在公立医院改革中发挥重要作用，但不是公立医院改革的必要选择和核心措施。

4.2 要事半功倍必须激发改革主体的内生动力三明市公立医院改革是一项全面系统的改革，通过一系列合理的制度设计，政府的管理目标符合医务人员的利益。院长考核结果与工资挂钩,使医务人员、院长、医院作为一个利益共同体,共同努力提高医院运行效率、患者满意度和整体竞争力。只有这样，医院的发展才能产生内生动力，才能实现改革的总体目标[7]。

4.3 敢于突破现有政策限制才能取得成效从三明市的改革实践可以看出，长期以来，我国公立医院改革缺乏实质性进展的一个重要原因是权力下放不够，上级部门过多，管理线路多，管理比较严格。三明市的改革证明，只有突破这些规则，改革才能取得真正的进展[8]。三明市医改的可取之处在于拥有先进、完善、科学的顶层系统设计。在此基础上，政府积极履行相应职责，确保医疗改革的资金来源，全面监督医疗改革进程。将整个城市的医疗相关资源统一进行整理，然后重新分配；其次，积极引入社会资本。公立医院的公益性、发展规模、总体数量和资金使用情况将作为一个整体进行合理把控。为了真正切断医院和制药公司之间的利益链，仅依靠消除药物加成远远不够。这只能暂时解决药品价格过高的问题，不能有效解决药物滥用问题。在成功实施“取消药品加成”政策的基础上，三明市利用政府的强制手段监督管理药品的招标，生产、采购和分销过程。

5 小 结

公立医院改革，政府要承担公立医院无法承担的责任，改革医院无法自行解决的体制机制问题。为了体现医院的公益性、提高医院的运营管理水平、医院可持续健康发展水平，政府需要提供制度保障和机制安排。此次改革在这些制度政策的制定上进行积极有益的探索，并通过实践证明这些政策是行之有效的。总的来说，“三明模式”有效地消除了我国现行公共医疗体制在改革和探索过程中的一些不足，也为下一步的公立医院改革提供良好的经验借鉴。