小组病例竞赛在外科急腹症教学中的应用

张 鑫，黄禾菁，杨德君，卫子然，朱振新，付红兵，蔡清萍*

(1.海军军医大学第二附属医院胃肠外科,上海 200003;2.海军军医大学第二附属医院超声科,上海 200003)

急腹症是以急性腹痛症状为突出表现的一大类疾病的总称，具有起病急、变化快、病因复杂等特点，是临床医学教学中的重点和难点[1]。由于急腹症涉及的病种多，涵盖包括普通外科、泌尿外科、消化内科、妇产科等多个学科的内容，是培养学员临床思维能力，提升实践技能的良好教学模型[2]。然而，长期以来，国内的高等医学院校多采用传统授课为基础(Lecture-based learning，LBL)进行教学，这种教学方法的一大弊端就是学生缺乏自主学习与创新动力，在形式和内容上都较难激发起学生的兴趣，无法适应新形势下医学生培养的要求。因此，医学教育工作者也在长期的教学实践中不断探索，努力寻找急腹症的适宜教学方法[3]。

众所周知，临床实习是将医学生培养成为合格临床医师的重要过程[4]。近十余年来，由于国内医疗环境、医患关系等诸多问题的影响，医学生的临床实践能力的培养一直不尽如人意，成为影响临床教学总体质量的重要制约因素[5]。医学生从前期的基础课程学习到走向临床实习之间存在较大的跨度，从学习方式到生活、工作的管理模式都存在一个重大的转变，在这一阶段的医学生往往更需要教师的指导[6]。然而，国内各医学院校仍较少开设专门的“桥梁性”课程来帮助医学生完成这一转变。大多数医学生在理论课程考试结束后，往往很快将学习内容忘却；临床实习中碰到问题时，也难以与既往的理论学习建立起有效的记忆联系，从而表现出临床能力低下的问题[7]。在长期的临床实习带教过程中，发现有些学员平时理论学习成绩优异，但在刚参加临床实习时，询问病史都会紧张得满头大汗，甚至语无伦次，究其原因多是对临床实习的性质、模式认识不足，角色代入延迟所致。此种情况如果长期存在，势必对学员的心理健康产生不利影响。基于这样的教学背景，提出小组病例竞赛式的教学方法，让学员真切体会一次临床工作的情景，尽早了解临床工作的环境，适应临床实习的医师角色，对于其尽快融入实习工作大有裨益。

小组竞赛式教学法是一种内涵丰富、有利于学生主动参与的、多样化的教学方法。通过小组合作学习，可以提高学生的学习效率和实践能力[8]。课题组对海军军医大学临床医学本科生实施小组病例竞赛式教学法，取得较为理想的效果。

1 研究对象

选取海军军医大学临床医学五年制2015级同一教学班次的本科学员共60人作为本次教学改革实践的研究对象。教学实施的时机为学员完成所有临床课程的学习，即将进入临床实习之前。将其随机分为两组，每组30人。对照组采用传统授课式教学，实验组采用小组病例竞赛教学法。

2 教学实施方法

实验组30名学员随机分为6个小组，每组5人。各小组按照要求准备一份竞赛病例并安排一名学员扮演患者，其他组学员扮演医师进行相互模拟诊治。教员和群众学员按照不同权重为各小组的竞赛表现打分，包括病例制作质量、患者扮演情况、病史采集、体格检查和诊治思维。具体流程为：①教员制定本次竞赛的外科急腹症病种，包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、十二指肠溃疡穿孔、输尿管结石和异位妊娠破裂出血，并安排各小组代表抽签，确定各小组的参演疾病。②各小组内自行商议，围绕指定的参演疾病完善病史和主要的临床资料，包括症状、体征和部分辅助检查结果，并确定各成员的任务分工。③各小组代表分别将病例脚本上报给教员，并就病例的细节与教员沟通。教员对病例的科学性和合理性进行审核，并指导修改完善。④竞赛实施，抽签决定小组之间的扮演和诊治的配对方式。诊治小组内安排4名学员分别依次进行询问病史、体格检查、安排检验检查并判读结果、提出诊断和治疗措施。⑤教员对竞赛中涉及的教学问题进行解答，并总结强化知识要点。

3 教学效果评价

课后组织学员进行问卷调研，问卷的每项内容均采用10分制，由学员按照程度高低自行量化评分。调研结果应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均值±标准差记录，组间差异采用t检验法，α=0.05。通过分析发现，小组病例竞赛式教学法较传统授课式教学具有显著的优势(表1)，具体体现在以下方面：①学员的教学参与度显著提升，在教学过程中更加积极和主动。为了把病例准备得更加充分，学员们更多地去查阅书籍、文献资料，增强自主学习意识。②课程的趣味性和生动性增加，在整个竞赛实施过程中，全体学员都精神饱满，如同在欣赏一出出的话剧演出，在不经意间学习掌握医学知识。③团队意识显著增强。这样的一种竞赛，从病例的录制到现场诊治的实施，都需要团队成员的不断协助，这对于学员将来的临床工作无疑具有良好的教益。

表1 竞赛式教学法与传统教学模式的效果反馈

4 讨 论

4.1 小组病例竞赛式教学法的优势

4.1.1 锻炼学员的临床沟通能力 良好的沟通能力是临床工作中一项必备的技能，甚至是贯穿于从实习到工作的重要学习内容。作为一名临床医学生，在大学课程中已经进行过系统的医患沟通方面知识的学习，但由于年龄和生活阅历所限，对于刚刚走向临床实习岗位的学员，这些都尚属纸上谈兵，难以在实际工作中做到驾轻就熟。在小组病例竞赛教学法实施过程中，让学员从服装、道具、场景、就诊资料等方面进行充分准备，尽可能逼真地模拟临床就诊情景，以一种角色扮演的方式获得最大程度的代入感，让学员体会如何与患者进行沟通，不再生硬拘谨，真正掌握沟通的技巧。同时，在模拟就诊过程中，教员可以及时发现并记录学员不合理的用语和沟通方式，并在最后的授课总结中集中点评讲解，使学员获得更深刻的印象。

4.1.2 提高自主学习的意识和能力 自主学习能力的培养是实习过渡期学员的重要教学内容。进入临床实习后，大班课堂授课内容会明显减少，更多的是将学员分散到各个临床科室，在带教教员的指导下自主学习实践。近年来被广泛倡导的翻转课堂教学模式即是培养自主学习意识和能力的重要方法，而本文所述的小组竞赛教学法则是翻转课堂教学模式的一种具体实施形式，其本质仍是一种将知识的内化阶段提前，即将传统的课堂传授、课后内化知识转变为课前自主学习、课堂内化知识的过程[9]。在实践中不难发现，与教员讲述学员被动听课相比，学员自主参与病例的制作，其对知识的掌握和内化性更高，且印象更为深刻，学习投入也更深。

4.1.3 提升学员的临床思维能力 在模拟病例的编制过程中，要设法包括尽可能多的知识要点，丰富既往史、个人史、月经史等条目，对于培养学员在疾病诊治中的整体观具有重要意义。例如，在教学实施过程中，有一组学员抽到急性阑尾炎病种，但在病例设计中，还加入高血压、行经期等条目，于是产生对患者治疗中手术指征与禁忌证的激烈讨论，丰富课堂授课的内容，学员听后直呼有趣。

4.1.4 培养学员的团队协作能力 在这样的一种竞赛式教学实施中，更多体现的是一种团队学习的精神，注重对学员团队协助能力的培养。由于在患者的诊治过程中，小组内各成员有明确的分工，因此，可以在赛前进行有针对性的学习准备。但是，在竞赛实施过程中，对疾病的诊治则是一个前后衔接、循序渐进的过程。因此，为了保证团队的成绩，每个人都需要具备全面的知识体系。同时，在完成一个模拟病例的制作过程中，团队成员需要不断地切磋讨论，使学员在互动中相互学习提高。

4.2 竞赛式教学法选择的适用范围普通外科学是外科临床教学最核心的组成部分，是一门对实践要求极高的学科。急腹症涵盖的病种多，其中多数具有起病急、发展变化快、病因复杂等特点，在临床实际工作中易出现误诊、漏诊。因此，急腹症向来是普通外科学教学中的重点和难点[10]。近年来，医学院校及临床医学院在推进急腹症教学改革中做出诸多尝试，取得一定的教学效果。对标准化患者预设病史，并由其模仿相应急腹症患者的神态、表情和阳性体征，用于外科教学和考核，证明标准化患者具有良好的评分能力，能够取得考生和教员的满意[11]。基于问题的学习(Problem-based learning，PBL)[12]和基于病例的学习(Case-based learning，CBL)[13]等新型教学方法不断推出，其对于培养医学生的临床思维具有一定的价值。国外课堂教育有句很经典的名言叫做“Told me and I will forget; show me and I may remember; involve me and I can understand”，即“告诉我，我可能忘记；展示给我，我可能记得；让我参与，我可以懂得”[14]，这也是竞赛式教学法实施的重要理论依据。事实上，竞赛式教学法在文学[15]、艺术[16]、理工[17]、语言[18]、信息技术[19]、生物医学[20]等不同的学科门类，及中小学[21]、高等教育[22]、职业教育[23]等不同的教育层次中均有过实践报道。本研究也证实，小组病例竞赛式教学法能够让学员最大程度地参与到教学活动中来，对于提高急腹症的临床教学效果具有显著的优势，同时也值得在思辨性要求高的其他临床教学内容中进行尝试。

4.3 竞赛式教学法实施过程中需把握的问题在教学实施过程中，教员需要对竞赛过程进行有效的把控，既要充分发挥学员的主观能动性，又要让教学活动有序进行而不背离教学活动的初衷。其中，解决好病例设计的典型性和学员的竞技性之间的矛盾尤为重要。按照教学实施计划，各竞赛小组需自行编排一个特定诊断的急腹症病例，并以标准化患者的形式扮演“考官”身份，同时以“考生”的身份来对其他小组的病例进行“考核”，最后对各小组的综合表现打分，从而达到竞赛的目的。然而，在教学实施过程中，发现部分竞赛小组以最典型的临床表现来编排模拟病例，这样很容易被其他组诊断出来，从而在竞赛评分中处于不利的局面。与之相反，部分考虑全面的竞赛小组则倾向于选取一些非典型的病史特征，在不违反科学性和合理性的前提下，实现对其他竞赛小组的有效克制。以急性阑尾炎为例，如果以转移性右下腹痛、麦氏点压痛、反跳痛为临床表现来编排则很容易获得明确诊断。但如果以不典型的腹痛位置和体征来编排，并不违反医学科学性和竞赛规则，但学员却没有从本次教学活动中获得对某一疾病的印象最深刻的认识。这些问题仍然需要在将来的教学实践中不断摸索改进。

总之，本课题的研究结果表明，小组病例竞赛教学法使课堂教学内容更为生动形象，有利于充分调动学生的主观能动性，理论与实践紧密结合，使学生对知识的掌握更加透彻，对临床诊治的思维更加清晰，是一种值得在医学教学中进行推广的教学方法。