医院病房抢救车管理优化的效果

张志云,谢美莲,张海霞,张立娟,李 琪,刘 宏

(首都医科大学附属北京地坛医院护理部,北京 100015)

实现高质量的护理工作离不开科学的管理方式与手段，抢救车的管理是医院急救和管理水平的综合体现，抢救药品的管理更是护理管理工作的重中之重[1]，抢救车作为医院各个护理单元必备的急救药品、物品存放车辆，是最基本的抢救设备之一[2]，科学、高效的抢救车管理可以保证抢救及时有效的同时，兼顾施救医务人员的便捷性，降低差错的发生，节省人力时间成本等资源。因此，探索适合医疗机构抢救车管理模式已经成为护理管理者工作重点之一。相关研究表明[3-6]，以往常规抢救车的管理存在诸多问题，如检查的耗时问题；部分科室抢救车使用频率并不高，如此反复检查，造成人力浪费[7]；外借物品不能及时归影响急救使用效率。尽管近些年，国内外诸多临床专家针对病区抢救车采用不同信息化技术、质量管理模式来进行抢救药品物品的精准管理，在节省人力、物力与时间成本等方面初显成效。但对于使用者的需求关注不够，未能从使用者的角度去分析抢救车的布局与管理细节。质量功能展开(Quality Function Deployment, QFD)正是一种以服务对象需求为导向的质量管理工具，其核心思想是将用户需求转化为产品或服务的质量要素。鉴于QFD模型在我国医疗领域的初级阶段探索所呈现出的优势以及病区抢救车管理规范的改进需求，本研究将借助QFD质量管理工具，从使用者角度出发探索抢救车管理的新模式，为提高抢救车服务效能、抢救及时性、使用者便捷性、减少不良事件等方面提供依据。

1 对象与资料

本研究选择在北京地坛医院开展，采用整群抽样的方法选取肝病中心的全体医务人员进行需求调查，并将肝病中心某一病区的一辆抢救车作为研究过程中的整改对象。

2 研究方法

2.1 以QFD质量工具提炼抢救车管理要素

2.1.1 医务人员需求获取与整理 使用对象需求获取的途径主要有四种方式：查阅相关文献中有关抢救车管理的经验、对医务人员进行问卷调查、查阅医院的投诉建议记录以及对医务人员进行访谈。首先通过情景展开的方法整理医务人员的原始陈述，按照不同维度对其进行梳理。由于医务人员的反馈多为针对具体情境的抱怨，并未直接反映实际需求，故借鉴设计中的镜子理论，通过抱怨投射为愿望的方式对原始陈述进行处理，得到医务人员需求项目。最后，通过参考实际情况将医务人员需求对应为抢救车管理及使用中的质量要素，通过KJ( 亲和图) 法将整理出的医务人员需求进行层次化分析，得出需求的层次化结果。

2.1.2 医务人员需求重要度排序 在此阶段分析过程中，邀请本院4名护士代表以及3名医师代表填写层次分析法(AHP)调查问卷，对各个项目进行两两对比，回收调查问卷7份，有效问卷5份，并对统计结果进行一致性检验。

2.1.3 质量要素评估及权重分析 在得出医务人员需求权重的基础上，为了将需求要素与质量要素相匹配，邀请4名护理管理者针对需求进行抽取与总结，将原有18项需求三级指标对应为7项抢救车质量管理指标。在以上工作的基础上，通过两轮专家咨询方法，再次进行层次分析法(AHP)。

2.2 临床实证研究阶段

2.2.1 干预方法 首先在成本核算的基础上，配置一次性专用抢救车锁具。重新规定抢救车检查频次，每月检查一次，但是每次抢救患者使用后要及时补齐物品并检查、登记。同时固定药品、物品在抢救车内的布局，根据科室特点做相应调整，设置药品 、物品等分区分类标识，根据分区绘制立体效果图， 贴在抢救车最明显的位置， 使抢救车内用物存放的位置“可视化”，加强形象记忆，易于护士快速了解抢救车内抢救用物的种类、数量及存放的具体位置，从而及时准确地找到所需用物。每次检查将有效期临近的药物贴上显著颜色标识，有利于护士快速识别并尽快使用，减少医疗资源浪费。护理部根据以上整改内容，重新修订现有抢救车管理规范与流程，并进行科室内部的培训，护理部质控专员每月给予临床科室督查与反馈，以促进科室高效、节源、准确管理抢救车。

2.2.2 评价指标及资料收集 在进行抢救车管理干预前、后分别由护理部指派质控检查专人专项测量每月抢救车清点频次、专项质控检查评分(包括急救药品物品放置、急救物品性能、效期管理、检查登记、护士对抢救车内布局掌握)等数据。

2.3 统计学分析定性研究阶段采用AHP层次分析法，计算各要素权重。定量研究阶段根据需采集数据的项目内容建立数据库，采用 SPSS 20.0 数据进行数据分析和处理，计量资料数据符合正态分布采用t检验，不符合正态分布计量资料数据采用秩和检验，取假设检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 运用QFD质量工具转化信息结果通过医务人员使用需求的整理与分析，总结出三级指标，其中一级指标4项，二级指标包含8项，三级指标包含18项(表1)。

表1 医务人员需求整理及层次化分析

通过AHP分析得到的一致性比率皆小于0.1，符合一致性标准，得出医务人员需求要素的重要度权重(表2)。

表2 AHP重要度分析与一致性检验

请专家将原有18项需求三级指标对应为7项抢救车质量管理指标(表3)。

表3 需求质量与质量要素对照

经过分析发现，其中统一规范抢救车内布局、配置一次性专用锁、配置醒目标识权重分析排在前三位，见图1，因此根据此结果进一步变革抢救车管理。

图1 抢救车质量管理要素权重

3.2 干预前后抢救车管理评价结果在实施改革之前,抢救车每月清点频次为 91～101次，干预后每月清点频次为2～8次，干预前后清点频次差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。干预前后针对急救药品物品放置(30)、急救物品性能(20)、效期管理(20)、检查登记(15)、护士对抢救车内布局掌握(15)五项质控专项检查评分进行统计学描述分析，除急救物品性能在干预前后差异无统计学意义外(P>0.05)，其余四项评分比较差异均有统计学意义(表5)。

表4 抢救车实施一次性专用锁管理前后清点频次比较

表5 抢救车实施新型管理前后质控专项评分比较

4 讨 论

落实科学、有效的抢救车管理方案与规范，是保障抢救及时、快速、用药安全的根基。同时随着科学技术的快速发展，越来越多的抢救车管理理念与方法运用其中，但是往往忽略使用者的实际需求与感受。因此，本研究项目采用QFD质量工具将医务人员的使用需求与抢救车质量管理要素和谐、统一地连接在一起，最终为抢救车的高效管理提供新方法、新路径。

4.1 QFD质量工具在抢救车管理中的可行性分析本研究通过运用QFD质量工具将使用者需求及需求重要度与质量改进相连接，将使用者的呼声转变成可以内化的要素进行改善与变革，通过两次或者更多次的转化过程可以使呈现的结果更加贴近使用者实际需求。第一轮通过情景展开方法，并运用KJ、AHP等定性分析方法，将患者的呼声与诉求等原始资料整理归类为包含三个等级共计30个条目的需求表及计算其重要系数。然后再次通过访谈、逻辑分析等过程将其中的18个三级条目转化为抢救车质量管理中的7个一级指标，形成初步的质量改进知识库。同时结合常规管理方法如PDCA等不断往复地进行循环改进。模型在应用过程中起到跨部门沟通与共享的重要作用。由于QFD的实施需要科室医务人员之间及科室与行政主管部门、后勤部门之间的共同参与讨论，所以模型的应用过程本身起到重要的加强部门间沟通的作用，对以往层级森严、相对僵化的医院管理体制起到破冰作用，推动医院沟通机制的改善。其次，模型的应用逐步使护理人员转变理念，形成全员参与的氛围。在推进该项目的过程中，改变观念是首先需要解决的问题，通过知识的培训、项目人员的参与和帮助，首先让其了解到质量管理是一个全员参与的过程。这个观念的转变让参与的医护人员更具团队精神，医护人员也在执行过程中进行知识的共享，对整个医院层面的护理知识与技术的分享均起到重要作用。模型的应用强化以使用者为导向的观念。并为今后对于医院开展基于QFD质量工具的护理质量管理奠定试验与理论基础。同时，本模型的应用使得上级行政部门开始关注抢救车实际使用者的心声，培养换位思考的能力，缩短组织内部的上下级部门间距离，强化组织内部凝聚力，并间接提高职工积极性，最终促使医护人员在一线工作中积极思考。

4.2 新型抢救车管理模式对于资源节约的优势分析通过前期定性研究分析，本院梳理出需要改进排在前三位的主要项目，分别是统一规范抢救车内布局、配置一次性专用锁、配置醒目标识。因此，按照研究过程中医务人员的访谈结果，根据医务人员建议，将抢救车内常规急救使用物品、药品与非常规物品、药品进行分层、分区设置，同时根据有效期限采用不同醒目颜色进行特殊标识提醒，并在抢救车表面公示车内布局平面图，确保任何使用者能在第一时间准确辨识取用物品的准确位置，提高抢救时工作效率。一次性专用锁的使用，可以杜绝医务人员随意取用抢救车内物品、药品的可能性，而原来无锁状态的管理方式让很多管理者常常担心抢救车内物品、药品会被随便取用的情况发生，如果不随时检查补齐，很容易在真正抢救时延误抢救药品、物品的使用，因此很多医疗机构建立班班检查抢救车的制度，如果按照每个病房每天常规三班制的话，就需要每天至少有三位护士进行抢救车的检查与登记，再加上一个月(30天)内还有危重患者抢救事件的发生，抢救事件发生后又必须再次补齐并检查抢救车内所有药品、物品，正如本研究所在科室一年12个月中每个月的清点次数在91～101次那样，如果按照每次检查15分钟计算，一个月下来大概需要22.75～25.25 h，相当于每个月要增加3～4个人力来做此事。整个过程中除了人力资源的浪费，还有就是登记所用纸张的浪费。而采用一次性专用锁之后，通过一年的数据采集，每个月病房抢救车的清点次数不断降低，为2～8次，前后比较差异具有统计学意义，研究结果与国内相关研究[8]结果一致。

4.3 新型抢救车管理模式对于改善抢救车质量管理的有效性分析抢救车管理一直都是各级医疗机构病区质量管理中的重点内容。抢救车管理的到位与否直接影响着抢救效率、抢救质量与患者安全。本研究通过统一规范抢救车内布局、配置一次性专用锁、配置醒目标识以及相关规范制度的修改制定与培训等一系列措施，保证抢救车内急救药品物品放置、效期管理、检查登记、护士对抢救车内布局掌握四项管理质量，其评价分值均有提高，干预前后得分差异具有统计学意义(P<0.05)。在本研究中虽然新型的抢救车管理模式降低每月清点检查抢救车频次，但是并没有因此而降低抢救车内部急救物品的性能，干预前后在此项评分中差异并无统计学意义(P>0.05)，此结果也恰好说明新型管理模式的高效性。当然一项新措施的开展与实施，离不开有效的管理约束与培训，制定与之相适应的规范、制度、流程，并进行相关人员的规范化培训都是体现科学管理中必不可少的环节与内容，因此，完善并落实管理配套步骤也至关重要。

5 结 论

抢救车质量管理作为医疗机构重要的管理内容，核心思想是确保抢救医疗质量、保证患者安全、提升抢救效率。目前，以使用者或服务对象实际需求为关注点的管理理念已经越来越受到关注，QFD质量工具正是一种能够结合服务对象或使用者需求并集合其他管理方式整合式的提升质量管理的新型工具。本研究通过运用QFD质量工具质量管理路径对常规抢救车的管理策略进行变革与改良，经过多次信息转换与交互，使得改良措施更加贴近使用者的呼声与诉求，而且有效节约抢救车管理过程中的资源消耗，提升质量管理水平，为国内医疗机构抢救车的有效管理提供更科学的方法与路径。然而本研究应用QFD质量工具只进行两次信息转化，同时缺乏对同行的质量比较，没有能够展现其瀑布式、视觉化的质量屋结构，之后拟将再进一步挖掘其模型内涵，更好地体现其临床价值。