四川省二级以上医院营养科工作现状分析

李雪梅，宋国凤，宋 阳，甘尽然，胡 雯*

(1.四川大学华西医院临床营养科，成都 610041；2.四川省疾病预防控制中心，成都 610041)

为进一步加强全省医疗机构临床营养科规范化建设和管理的指导，促进临床营养学科的健康发展，四川省卫计委委托四川省临床营养质控中心对全省医疗机构临床营养科室建设情况进行调研。问卷调查自2016年4月11日正式启动，2016年5月11日结束，参与问卷调查共涉及78家医院，436名营养从业人员。本次调查旨在初步摸清本省临床营养科室和人员的基本情况，为下一步临床营养学科建设、发展与谋划提供全面、准确的数据支撑。

1 方 法

四川省卫生主管部门通知四川省各医疗机构，对四川省二级以上综合医院临床营养科现状进行调查。采用的调查表由卫生主管部门统一发放。四川省临床营养质控中心对调查结果进行汇总，并进行分析。参考2016年三级综合医院评审标准，2016年“临床营养科建设与管理指南” (下面简称“ 指南”) ，以及2016年“ 四川省医疗机构临床营养质量控制标准(试行)” (以下简称“标准”) 。

2 结 果

2.1 调查说明四川省现有三级甲等医院57家，三级乙等医院45家，二级甲等医院227家，二级乙等医院170家。由于临床营养科的开设只是三级综合医院审核指标，所以仍有很大一部分医院尚未开设。本次调查收到78家二级以上医院调查表，占总数的15.6%。

2.2 机构概况从机构等级看，本次调查均是二级以上综合医院，其中三级甲等32家，三级乙等26家，二级甲等19家，二级乙等1家。从机构分类看，本次调查涉及综合医院60家，专科医院11家，妇幼医院4家，中医医院3家。从隶属关系看，省部级医院11家，市级医院42家，县级医院25家。从经济类型看，公立医院73家，民营医院2家，混合经济型医院3家。

2.3 临床营养科工作概况从临床营养科归口看，医疗口48家，后勤口18家，医疗膳食外包7家，其他5家。从开展工作内容看，肠内营养53家(占68.0%，平均面积24.7 m2)，肠外营养11家(占14.0%，平均面积30.0 m2)，医疗膳食46家(占59.0%，平均面积256.5 m2)，营养门诊53家(占27.0%，平均面积16.9 m2)，营养检测21家(占23.0%，平均面积19.6 m2)。

2.4 临床营养科专业人员本次调查结果显示，参与调查的医院平均营养师床位比为1∶394。由表1可见，三甲医院的平均营养师床位比相对较好，三乙和二甲医院平均营养师人数较少。参与调查的二乙医院仅有一家，不具代表性。

表1 营养专业技术人员与床位比

从职称分布看，正高18人，副高52人，中级119人，初级131人，其他116人。各工种职称分布情况，见表2。

表2 临床营养科人员职称分布

从专业分布看，营养学90人，临床医学73人，预防医学15人，护理学108人，药学9人，其他141人。从学历来看，博士8人，硕士47人，本科152人，专科129人，中专及以下100人。各工种学历分布情况(表3)。

表3 临床营养科人员学历分布

2.5 医院医疗效率参与本次调查医院的编制床位数共计75 520张，开放床位数82 883张，平均住院日为17.0天，住院患者次均费用为8 213.5元。

2.6 医院主要病种参与本次调查医院的2015年全年收治前十位病种(系统)汇总(表4)。

表4 2015年全年收治前十位病种(系统)

3 讨 论

3.1 工作开展范围局限 急需提高学科地位尽管临床营养科的开设是三级医院的审核标准，但此次调查显示，本省开设临床营养科的三级医院百分比为56.9%，二级医院则仅为8.0%。且在开设临床营养科的医院中，仅有51.5%的医院属于医疗口。与浙江省73家医院营养科调查结果类似，属医技科室的仅占52%[1]。

可见大部分医院和临床科室并没有认识到临床营养科开设的必要性和重要性。学科的定位直接关系着学科未来的发展，如始终定位于后勤部门，则将严重阻碍临床工作的进一步开展。2012年卫生部出台《临床营养科建设与管理指南(试行)》文件，明确定位营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。因此，急需提高临床营养科在医院和临床治疗中的地位。

本次调查显示，本省临床营养工作内容以肠内营养、营养门诊和医疗膳食为主，但肠内营养平均面积较小。这主要与我国特殊医学用途食品长期处于监管空白区域，难以进入医保报销范围有关。但近年来，政府不断出台特殊医学用途食品相关标准和规范[2-7]，有望进一步规范国内市场。

3.2 需求缺口巨大 人员配备不足参与本次调查的医院2015年全年收治前三位病种(系统)主要是呼吸系统疾病、循环系统疾病及肿瘤疾病，对应既往调查营养不良发生率分别为13.3%[8]、12.3%[8]和52.7%[9]，明显高于住院患者平均水平12.0%[8]。由此可见，本省住院患者营养不良发生率高，营养治疗需求大。然而，本省临床营养人员与床位比无法满足实际需求。

营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。国民营养计划(2017—2030)中提出临床营养行动需建立完善的临床营养工作制度。全面推进临床营养工作，加强临床营养科室建设，使临床营养师和床位比例达到 1∶150，增加多学科诊疗模式，组建营养支持团队，开展营养治疗。本次调查的78家二级以上医院平均营养师与床位比为1∶394，与目标值相差甚远；1∶150达标率为10.5%。2009年，浙江省156家县级及以上医院营养师与床位比为1∶327[10]。2010年，山东省79家二级以上医院营养师与床位比为1∶150，达标率为5.41%[11]。

3.3 专业层次低 人才年轻化此次调查的临床营养从业人员中有56.7%职称为初级及其以下，专业层次整体偏低，与广东省116家医院营养科调查结果类似，初级及其以下职称者占59.4%[12]。同时，本省临床营养从业人员79.0%为青年，有年轻化趋势。本省具有营养专业背景人员仅占26.0%，低于广东的营养专业学历人员占42.5%；具有硕士及以上学历人员仅占13.0%，均有继续深造和提升的空间。同时，这也是本省临床营养学科整体水平提升的宝贵契机。

由此可见，四川省临床营养工作开展不容乐观，仍有相当多的医院尚处于临床营养科筹建阶段。作为四川省临床营养质控中心，有责任也有义务，对下属质控分中心及各级医院营养科进行需求分级，通过分级培训，以实现精准帮扶，并进行持续的后效评价，不断完善本省临床营养学科建设工作。

3.4 需全面加强人才队伍建设 开展营养师规范化培训目前全国共24所高校设立营养相关专业，学制均为四年，学位为理学，每届平均招生30人。课程设置涉及临床营养的内容极少，医学基础课设置不足，毕业生大多未从事营养专业，进临床工作的更少。2018年，全国新增“医学技术”一级学科(共5所高校)，仅四川大学在“医学技术”下设置“临床营养”二级学科专业代码：101008，2018年9月开始招生。

但是这并不能在短时间内解决本省临床营养人才严重缺乏的问题。理想的临床营养师培训方式应该是招收医学营养专业、临床专业、营养与食品卫生专业毕业生并进行为期2年的临床营养学科规范化住院医师培训，取得临床营养师培训结业证书者才能从事临床营养的工作。要做到这一点，首先必须建立具有中国特色的规范化住院医师培训模式。此模式应当具备下列特点：①明确的临床营养师规范化培训的目标；②良好的临床营养师培养基地；③面向社会的招生制度；④完善的临床营养师培训方案；包括理论学习内容，临床培训内容及标准，综合素质培训；⑤严格而实用的考核方法；⑥培训结束后面向社会双向选择，确定新的工作单位。

2006年四川大学华西医院率先开展住院营养师规范化培训，是目前国内唯一针对临床营养师进行规范化培训的基地，目前已积累一定的经验，形成一套较为完整的临床营养师培养模式。使学员在培训后能够熟悉常见疾病的临床表现、治疗方案，掌握其营养治疗原则，让其能够独立迅速地完成膳食调查、营养指标测量、营养状况评估、营养食谱编制等临床营养相关技能；并能独立完成不同疾病状态下营养治疗方案的设计 (包括营养食谱的编制、肠内外营养治疗方案的设计) 。在临床实践过程中使受训的临床营养师逐步具备对患者的直接管理能力。临床营养师在进入规范化培训前需对其进行考核，以了解对临床营养知识和技能掌握情况；规范化培训期间还会进行年度考核及阶段考核，有助于掌握临床营养师的业务提升水平；规范化培训后对其考核更为重要，包括出科考核、自我评价、指导教师意见及专科主任评价等。目标是使临床营养师的培训逐步与住院医师的培训模式相靠拢，提高培训要求，力争培养出高素质的临床营养专业人才。

营养师规范化培训能够在短时间内从一定程度上解决临床营养人才缺乏的问题，但从长远看，仍需进行全周期全方位全覆盖人才队伍建设。临床营养工作是个系统工程，包含面广，各项工作技术含量有差别，因此对从业人员的需求也是有差异的。尤其是在临床营养师队伍匮乏的情况下，营养科应该将营养风险筛查的权力下放给营养专科护士，将各科室原有的护士团队进一步发展成为营养专科护士。营养专科护士只需具备基础营养知识，掌握营养筛查，部分的营养宣教，参与患者随访即可。除了本科生、研究生和博士生的培养之外，还需注重毕业后教育，通过短期进修或中长期培训的方式，对在职人员进行技能培养。