不同时机开颅手术对蛛网膜下腔出血患者预后的影响

谢长海

蛛网膜下腔出血后脑血(subarachnoid hemorrhage，SAH)主要是颅内动脉瘤所致，这种出血后引起脑血管痉挛、脑积水等并发症，死亡率和病残率较高[1]。目前临床上最常用的治疗方法主要是开颅动脉瘤显微手术夹闭和血管内介入手术[2]。根据手术时间不同可以分为早期手术，一般手术时间在出血后72 h内，间期手术一般手术时间在出血后4～14 d，延期手术一般手术时间在出血14 d后[3]。目前对于术后出血时间对患者预后的影响尚不完全统一。本资料观察了不同时机开颅手术对SAH患者预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2018年1月我院接受治疗开颅手术患者85例，根据开颅手术时机分为早期组41例和延期组44例。早期组手术时间SAH<3 d；男20例，女21例；年龄29～70(51.21±10.21)岁；身高155～178(169±5.69)cm；体质量39～74(58.32±12.23)kg。延期组手术时间3 d≤SAH<21 d；男25例，女19例；年龄26～72(50.87±9.891)岁；身高154～181(170±5.69)cm；体质量36～79(62.32±12.23)kg。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)所有患者均经颅脑CT证实存在SAH；(2)所有患者经MRA/CTA/DSA证实由颅内动脉瘤所致；(3)次发生破裂出血；(4)病历资料完整；排除标准(1)合并严重心脑血管疾病；(2)妊娠期或哺乳期女性(3)血液疾病、动静脉畸形和烟雾病；(4)精神疾病；所有患者均知情同意参与本研究，本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 方法 2组患者入院后卧床休养，检测患者生命体征，早期组手术时间SAH<3 d，延期组手术时间3 d≤SAH<21 d；手术方法为开颅瘤动脉夹闭术：根据术前CTA检查结果确定手术选择翼点或者翼点锁孔等入路方式。将患者远离动脉瘤处的血肿清除，附近小血肿不清除。结合动脉瘤与周围血管关系及颅骨解剖标志确定动脉瘤空间位置，使动脉瘤得以显露，将动脉瘤颈分离，夹闭动脉瘤，之后将颅内剩余血肿及脑池积血全部清除。

1.3 观察指标及评价标准 格拉斯哥预后评分[4]：评分总分为5分；分数越高表明预后越好；其中1分为死亡；2分为变为植物人或长期昏迷；3分为重度残疾、生活不能自理；4分为轻度缺陷，残疾但在保护下可以工作；5分为患者正常工作和生活。患者预后情况比较，恢复良好：可以正常生活；轻度残疾：在有保护的情况下可以正常生活；重度残疾：无法正常生活；植物生存：长期昏迷；死亡。预后良好率(%)=(恢复良好人数+轻度残疾人数)/总人数×100%。记录2组患者术后住院期间发生脑梗死、肺部感染、呼吸衰竭人数。

2 结果

2.1 2组患者格拉斯哥评分比较 2组患者格拉斯哥评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者格拉斯哥评分比较

2.2 2组患者预后情况比较 早期组预后良好率为68.29%，延期组预后良好率68.18%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者预后情况比较 [例(%)]

2.3 2组患者术后并发症发生率比较 早期组患者术后并发症发生率低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

颅内破裂动脉瘤的手术时机一直是受到关注的问题之一，目前有学者认为，脑动脉瘤破裂后发生蛛网膜下腔出血应先行保守治疗，待病情稳定后再行晚期手术[5]。然而也有部分学者认为发生颅内破裂动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后应当及时手术治疗[6]。目前关于颅内破裂动脉瘤的手术时机主要分为：早期，一般手术时间在出血后72 h内；间期，一般手术时间在出血后4～14 d和延期，一般手术时间在出血14 d后[7-10]。本资料主要探讨了早期手术和非早期手术的区别。研究表明：早期组预后良好率为68.29%相比延期组预后良好率68.18%。说明患者是否选择在颅内破裂动脉瘤SAH后立即手术对患者的预后没有显著的影响。这可能是因为，早期手术和晚期手术对患者并没有实质上的影响，这可能是因为早期手术虽然可以尽快治疗患者出血，使得患者动脉瘤破裂出血得到立即的治疗，但患者病情尚不稳定；而延期手术患者在发生SAH后先平缓病情，使其得到了充分的缓解，病情得以稳定在行手术，有益于患者手术。但两者均有其优点和不足使得两者对患者预后的影响并不明显。王开等[11]研究表明：不同时机对SAH患者预后无显著影响，与本文得出的结论相一致。

术后脑血管痉挛是脑血管造影见一条或者多条脑底部大血管的管腔明显狭窄，蛛网膜下腔出血后部分脑组织因血管腔变窄而出现缺血会导致脑梗死的发生[12]。首次出现动脉瘤手术治疗后，若患者血压过高，或过于兴奋会导致动脉瘤再破裂，其致死、致残率较高，也是影响蛛网膜下腔出血患者预后的重要因素之一。本资料结果显示，相比延期组，早期组患者发生脑梗死及脑血管痉挛的比例显著降低，说明提早治疗对患者术后并发症发生率有显著的改善。动脉瘤再破裂没有显著的改善可能是因为换这个人情绪及自身有高血压相关。赵恺等[15]研究表明：早期手术可以有效减少患者术后脑血管痉挛及脑梗死，与本研究得出的结论相一致。

综上所述，手术时机对SAH患者预后无显著影响，但早期手术可以降低患者术后发生脑梗死及脑血管痉挛率。