牙体分割微创法拔除前牙区残根残冠的临床研究*

翟敏 蔡建英 汤华山

（1 上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心 上海201201；2 上海市浦东新区人民医院 上海201200）

一般而言，对于前牙区的残根残冠，使用合适的拔牙钳直接拔除是一种最省力、 创伤最小的方法。但当遇到冠根腐烂，断端位于牙龈下方，拔牙钳不能直接拔除时，传统的拔牙方法常使用牙挺，采用锤或敲的方法，利用锤凿敲击等外来力量，让牙挺楔入牙根与牙槽骨之间，挺松牙根，再用拔牙根钳夹除。 对于这种锤凿，许多有此经历的患者都感觉难以耐受，甚至产生了对牙科治疗的一种畏惧[1]。 通过借鉴微创拔除阻生齿的技术方案，将牙体分割微创拔牙法运用于前牙区残根拔除中，取得了显著的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年8 月收治的须拔除残根残冠患者218 例（残根残冠260 颗）为研究对象。 患者年龄20～70 岁。 将患者随机分为研究组和对照组，各109 例。 研究组男66 例，女43例；平均年龄48 岁；切牙78 颗，尖牙52 颗。 对照组男62 例，女47 例；平均年龄50 岁；切牙80 颗，尖牙50 颗。 两组性别、年龄、牙位分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 所有病例必须符合以下条件才能纳入研究：（1）符合拔牙适应证且无拔牙禁忌证的前牙区残根残冠患者；（2）患者的前牙区残根残冠拔牙钳不能直接拔除；（3）患者对研究内容知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术器械 手术过程中研究组专用器械：hu-friedy 微创拔牙挺、金属吸唾器、固美外科微创长裂钻，45 度仰角冲击式气动手机（nsk），弯血管钳。对照组：普通牙挺、根挺、骨凿、牙科锤等。其它器械：牙龈分离器、骨膜分离器、拔牙钳、缝合器械等。

1.3.2 手术方法 两组均给予“必兰”（注册证号H20140732）局麻。研究组采用牙体分割技术微创拔除残根残冠，对照组采用普通锤凿法拔除残根残冠。同一患者多颗残根残冠，每次仅拔除一颗。 所有操作由同一名医师带领同一助手完成，并做记录。 手术后数据的采集与评估均由专人专职完成。 研究组手术方法：（1）所有患者首先拍全景片，拔除牙位处拍牙片，浸润麻醉。（2）显露牙根。遇有肉芽组织覆盖不能直视牙根断面的，切除或者剥离，显示牙根断面。（3）牙体分割。首先切断残冠。自牙根中心点，根尖方切割至预估的深度，沿近远中向或唇颚（舌）向继续切割，形成足够宽度裂隙。（4）分牙。牙挺插入裂隙内，轻轻旋转，将牙体组织分成两部分，并继续旋转，至分开的牙体组织稍微松动为止。（5）拔除残根。微创拔牙刀顺着牙根方向楔入，完全挺松牙根，血管钳夹出。（6）创口处理：清理拔牙创，拔牙窝复位，放置棉球压迫止血。 对照组手术方法：口腔常规检查、牙根暴露同研究组。 利用锤凿将牙挺楔入，挺松牙根；血管钳夹出牙齿，清理拔牙创，压迫止血。 拔牙后常规医嘱，次日复诊检查。

1.4 观察指标 （1）拔牙时间，拔牙窝形变率，牙龈撕裂率。（2）手术满意度：满意度分为接受或基本接受以及难以接受，记录难以接受的原因，内容包括手术时间、术中疼痛、术中不适感等。（3）并发症发生情况：术后通过电话和门诊随访，记录患者术后创口疼痛情况，有无唇颊部肿胀。 手术后疼痛：拔牙手术后疼痛分为四级。0 级，患者无明显自觉疼痛；Ⅰ级，只有轻微疼痛，无需服用止痛药；Ⅱ级，自觉疼痛明显，需要服用止痛药，影响正常的工作生活；Ⅲ级，自觉非常剧烈疼痛， 止痛药也不能缓解， 伴有全身症状，严重影响正常的工作生活及睡眠，部分需要注射止痛针。 肿胀程度评价标准：分为四级，0 级为无肿胀；Ⅰ级为仅创口微肿胀；Ⅱ级为创口肿胀及唇侧黏膜肿胀，不超过唇沟底；Ⅲ级为创口肿胀及唇侧黏膜肿胀，超过唇沟底，伴有肌肉区肿胀。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。 计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验；等级资料采用秩和检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔牙时间、手术满意度、拔牙窝形变率及牙龈撕裂率比较 研究组拔牙时间短于对照组，拔牙窝形变率及牙龈撕裂率低于对照组， 手术满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组拔牙时间、手术满意度、拔牙窝形变率及牙龈撕裂率比较（±s）

表1 两组拔牙时间、手术满意度、拔牙窝形变率及牙龈撕裂率比较（±s）

牙龈撕裂率（%）研究组对照组组别 残根残冠（颗）拔牙时间（min）手术满意度（%）拔牙窝形变率（%）130 130 6±4981.7±0.32.2±0.5 12±5783.5±1.27.5±3.4 tP 5.74 4.033.287.23＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组术后并发症发生情况比较 术后3 d 内随访，研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[颗（%）]

3 讨论

长期以来，微创拔牙技术多应用于阻生齿的拔除中，取得了不错的效果[2～3]。 但对于残冠残根的拔除，临床研究报道较少，且局限使用微创牙挺牙钳拔除残根残冠的报道[4～5]。 然而在临床实践中，笔者认为，仅使用微创牙挺，许多残根残冠是不能微创拔除。

本研究将牙体分割、微创牙挺联合运用于单根牙的拔除上。 虽然多出分割牙体再挤压步骤，但是却能够缩短拔牙时间。 由于前牙区视野清晰，分割牙体所需时间较短，一般1 min 左右即可。在裂隙中插入牙挺，将牙根一分为二，牙挺在裂隙中转动，能让分开的牙根松动并旋转出来。 当脱落一半牙根留下空隙后， 微创拔牙刀进入牙槽骨与剩余牙根之间就变得更加容易，整个拔牙时间也就缩短。 同时，牙挺能更容易地楔入，对患者来说，舒适度也更高。 松动的牙根用血管钳夹除即可[6]。 即使剩余的牙根仍然无法让微创牙挺轻松插入， 对剩余部分还可再度分割，重复上述过程。 牙挺在磨切出的裂隙中转动，通过牙体组织将压力向四周牙槽骨传导， 轻微扩大牙槽窝，拔牙后牙槽窝壁光滑，没有骨碎屑，也无牙槽骨折裂等情况发生。 轻微扩大的牙槽窝可通过手法完全复位。 这是由于牙根对牙槽窝的挤压力是均匀而柔和的，不会出现某一点力量过大；另外牙体组织与牙槽骨之间有牙周韧带的缓冲。普通方法拔牙，牙挺楔入牙根与牙槽骨之间，牙挺对牙槽骨则是一种刚体对刚体的挤压，对牙槽骨的破坏力自然增大。

前牙区牙根较直，呈圆锥形，唇侧骨板基本上不会增厚，在牙体内分割时应注意进针的位置、方向和深度[7]。 首先，在进针点上，选择在根管口的位置进针，这是牙根的中心点，裂钻顺着牙根管的走向，能够快速地将牙根均匀地一分为二。 其次，在分割的方向上，前牙区更需要保持唇颊侧骨板的厚度与高度，一般采用唇颚（舌）向分割；最后，分割的深度一定要足够，通过X 线预估牙根的长度，参考中国人标准牙根长度值，通过直视和手感控制进针深度，勿超出牙根范围，避免损伤牙槽骨；不可过浅，起不到完整分割的作用，反而造成根尖处断根。 所有分割的范围，都应控制在牙体组织内。

手术中采用正确的手术器械和拔牙策略能够有效减少拔牙时间，降低拔牙术中、术后并发症[8]。 外科动力系统，一般选择45 度仰角高速涡轮手机，它能够很好适应深部的操作，可规避邻牙对操作视线的阻挡；它的冷却喷水呈柱状直接喷在车针头部，而气体向两侧分散，避免高压气体直接喷入拔牙创，有效减少皮下气肿的发生[9]。 使用外科微创长裂钻车针，切割能力强，长度有21 mm、25 mm、31 mm 等。一般来说，选择21 mm 长度即可避免相邻牙齿的阻挡，其有效切割效率的工作头长度大于4 mm，呈圆锥形，契合牙根的形态，能有效避免误伤周围组织。微创拔牙刀是通过切断牙周韧带、压缩牙槽骨的工

作原理，使用的是持续楔力原理和轻微的旋转动作[10]。它的刃口锐利，刃口较薄，工作端有不同形态刃口颈部设计，需要选择贴合不同牙位牙根的拔牙刀，施力方式以轮轴力和楔力为主，插入以后，可以轻微转动，但不能使用杠杆力撬动，避免刃口断裂。

本研究结果显示， 基于牙体分割技术拔除残根的研究组拔牙时间明显缩短，拔牙窝形变率、牙龈撕裂率及术后并发症发生率明显较对照组低， 手术满意度高于对照组， 表明采用牙体分割微创法拔除前牙区残根残冠，临床效果明显，可缩短拔牙时间，降低拔牙窝形变、牙龈撕裂率及并发症发生率，提高手术满意度。本研究运用牙体分割技术，将创伤最大可能地局限在被拔除牙体内部。拔牙过程中，全程使用轻力， 达到了微创效果。 虽然本研究只统计到前牙区， 可以看出通过牙体内分割， 配合使用微创拔牙刀，临床效果更佳，是一种可推广的微创拔牙方案。