系统性红斑狼疮患者行全髋关节置换术治疗股骨头坏死的疗效研究

陈朗 冯辉雄 李宏超 顾建明

（北京积水潭医院1.矫形骨科；2.风湿免疫科，北京 100044）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种累及多系统的自身免疫性疾病。患病10～15 年的SLE 患者中24%～55%出现股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head,AVNFH）和骨质疏松性骨折等运动系统受累的表现[1,2]。SLE患者出现AVNFH的风险为3%～44%[2,3]，其具体机制尚不确定，但可能与全身性的血管炎、高凝状态和使用糖皮质激素治疗有关[4-7]。随着风湿免疫科治疗手段逐渐发展和成熟，SLE患者的预后有所改善，生存率提高[8]。SLE患者治疗髋关节疼痛以改善生活质量的需求显著增加[9]，而全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是治疗晚期AVNFH的最有效手段[9-13]。

有研究报道，SLE 患者THA 术后Harris 髋关节评分（Harris hip score,HHS）等多个功能评分均有改善[10-12,14-22]。有研究显示术后短期并发症发生率较高[12,17,18,23,24]，但也有研究结果未发现并发症风险增高[16,20,25,26]，分析原因可能是THA 治疗SLE 患者以年轻女性为主，而对照组患者的一般情况难以严格与SLE组匹配，且例数偏少、缺乏对SLE 活动程度的描述等不足。

本研究进行样本量较大且匹配良好的队列研究，以评估SLE 患者因AVNFH 行THA 手术治疗的效果和并发症情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

SLE 组的纳入标准：①根据1997 年美国风湿病学会制定的分类标准确诊SLE；②AVNFH有明确的X线片检查结果作为依据，或同时具有MRI 诊断依据，进行Ficat 分期[27]；③接受THA 手术治疗AVNFH。排除标准：①行双侧THA 手术，且手术间隔＜3个月者；②随访时间＜2年者。

对照组的纳入标准：①接受THA手术治疗AVNFH；②AVNFH 原因是酗酒、股骨颈骨折或特发性股骨头坏死。排除标准：①患有SLE、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病者；②性别、年龄、术侧、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、Ficat 分期、随访时间与SLE组不匹配者。

根据上述标准，2004年1月至2017年6月行THA治疗的100 例SLE 患者纳入SLE 组，同期因创伤、饮酒等其他原因导致AVNFH 的100 例患者纳入对照组，其性别、年龄、术侧、身高、体重、Ficat 分期、随访时间皆匹配SLE 组。行双侧THA 患者包括SLE 组27例，对照组3 例。两组患者的一般资料详见表1。术前根据Nadler公示计算患者的循环血量[28]。SLE组中21 例有内科合并症；对照组中6 例患高血压病，1 例因深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）行预防性下腔静脉滤器置入术（表2）。

术前对SLE 组患者行SLE 疾病活动度评分（SLE disease activity index,SLEDAI）。有激素使用史的患者术前均行糖皮质激素补充治疗，术后继续使用免疫抑制剂/调节剂，但停用生物制剂。

表1 两组一般资料比较

表2 两组术前合并症情况［n（%）］

SLE 组患者从确诊SLE 至THA 手术治疗距离2～16 年，平均（8.8±6.2）年。其中51 例患者使用免疫抑制剂/调节剂，围手术期继续使用；61例患者口服糖皮质激素，术前6 个月内每日等效泼尼松平均用量为（4.7±4.8）mg。SLE 组中SLEDAI 评分为0 分的78 例；SLEDAI 评分＞1 分的22 例，分别为1 例12 分，2 例8分，2 例5 分，16 例4 分，1 例3 分，平均（1.6±2.4）分，提示SLE 疾病活动控制良好。SLE 组患者术前白蛋白水平、血红蛋白水平、淋巴细胞计数和红细胞比容（hematocrit,HCT）显著低于对照组，而红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C 反应蛋白（Creactive protein,CRP）水平显著高于对照组（表3）。

1.2 手术方法及术后处理

两组患者均采用侧卧位后外侧手术入路，均采用生物型假体，并预防性采用第二代头孢菌素，术后补充钙剂和维生素D，以物理、药物治疗预防DVT，包括术后早期活动、静脉气压泵、压力梯度弹力袜和皮下注射低分子肝素。所有患者术后均由康复科医师指导康复锻炼，包括股四头肌肌力锻炼、关节活动度锻炼、拐杖使用和防跌倒宣教。

1.3 术后随访及功能评价

术后3 个月、9 个月、1 年及之后每年进行定期随访，进行HHS 和SF-12 评分，并记录血管神经损伤、血肿形成、浅表感染、深部感染、DVT、假体周围骨折、脱位、双下肢不等长、松动等术中及术后并发症，每次随访均行髋关节X线片检查以进行影像学评估。

表3 两组术前指标比较（）

表3 两组术前指标比较（）

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差形式表示，进行t检验；计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

SLE 组患者术后随访24～98 个月，平均（57.5±31.5）个月；对照组患者术后随访31～128 个月，平均（64.2±29.5）个月。SLE 组患者与对照组比较手术时间更短、总失血量更少，差异有统计学意义；两组患者输血量及术后血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（表4）。

术后并发症情况：SLE 组23 例，远高于对照组的7 例，差异有统计学意义（P=0.010，表5），均为术后3个月内发生的短期并发症，包括血肿形成、浅表伤口感染和新发DVT，均保守治疗有效。末次随访，两组均未发现脱位、松动、假体周围感染等远期并发症。对照组1例患者因摔伤导致假体周围骨折（Vancouver A型），保守治疗有效。

SLE 组患者按围手术期是否使用糖皮质激素，或SLEDAI评分是否＞1分进行亚组比较，发现围手术期使用糖皮质激素的患者较其他SLE患者更易出现并发症（29.5%vs.6.5%,P=0.015）。SLEDAI 评分＞1 分的22患者的并发症风险与SLEDAI评分为0分的78例患者比较差异无统计学意义（22.2%vs.21.4%,P=0.930）。

两组患者术后的HHS、SF-12 均有显著提高。SLE 组患者的术前HHS 和SF-12 生理得分（PCS）均显著低于对照组，末次随访时的HHS、SF-12 心理得分（MCS）与对照组无统计学差异，SF-12 的PCS 仍略低于对照组（表6）。

表4 两组围手术期指标比较（）

表4 两组围手术期指标比较（）

表5 两组术后并发症情况比较［n（%）］

3 讨论

SLE患者中年轻女性较多[8,29]，本研究中SLE组患者平均年龄（39.1±13.6）岁，76%为女性患者，与其他相关研究相符[11,15,16,20,30,31]，明显低于AVNFH 患者的平均年龄。本研究在保证充足样本量的前提下，最大限度地匹配了对照组的年龄、手术方式、假体类型、术后治疗方案等因素，并进行了2年以上的随访。本研究进一步证实了SLE 患者因AVNFH 行THA 手术治疗的安全性和有效性。

3.1 不足之处

本研究有以下几点不足：第一，回顾性研究，可能出现偏倚的情况。第二，仅包含5例SLEDAI评分≥5分的患者，故无法代表内科治疗控制不佳的SLE 患者。第三，患者手术时间跨度长达13年，在此期间可能有内科治疗及手术治疗的改进，影响样本的均质性。第四，随访时间2年以上，仍需进一步长期随访结果，以研究SLE患者行THA的远期效果及并发症率等问题。

3.2 围手术期各项指标的差异

本研究中两组患者的性别、年龄、术侧、身高、体重、Ficat分期、随访时间与实验组均匹配良好，但SLE组患者的术前血红蛋白、白蛋白和淋巴细胞计数水平仍然较低，可能是由于SLE的慢性炎症状态所致慢性病性贫血。此现象在中国较为普遍，Chen等[32]的研究中236例慢性病患者中慢性病性贫血者123例（50%）。

表6 两组术前及末次随访的HHS和SF-12评分比较（）

表6 两组术前及末次随访的HHS和SF-12评分比较（）

本研究认为，术前最大限度地控制SLE疾病活动度对手术治疗的成功至关重要。Huo 等[33]的研究中22例SLE患者中13例患肾小球肾炎，5例患胸腔积液或心包炎，4例中枢神经系统受累。Roberts等[34]的研究中47.4%的SLE 患者查尔森合并症指数＞1。Domsic等[35]报道SLE 组的围手术期死亡率（2.4‰）高于类风湿性关节炎组（1.3‰）和普通对照组（1.8‰），而SLE患者非择期手术的围手术期死亡率是（7.4‰）。Hanssen 等[36]的研究显示，约25%的SLE 患者于THA术后5 年内死亡，Kennedy 等[21]的系统回顾中，SLE 患者THA 术后平均随访72.5 个月时死亡率为18%。所有死亡均为内科合并症所致，故SLE的内科治疗同样是治疗的关键。术前具有复杂内科合并症患者的围手术期并发症风险相对较高，故围手术期的妥善治疗和密切监护也很重要。本研究中SLE 组的手术时间更短、出血量更少，可能与手术医师术中对SLE 患者的高度关注及患者本身的相对高凝状态有关[5]。

3.3 术后并发症及其危险因素

本研究中SLE 组患者的平均SLEDAI 评分是1.6分，表示疾病活动度较低。但SLE组的术后短期并发症更多，包括浅表伤口感染、血肿形成和DVT，同既往报道[16,31,34]。有报道称SLE 患者术后未出现感染[20,30]，可能与SLE 患者围手术期预防感染策略不同有关；也有报道称行THA 治疗AVNFH 的SLE 患者感染率低于骨关节炎患者[17,21]，均使用第二代头孢菌素预防感染。本研究中SLE 组的浅表伤口感染率为4.0%，与Chen等[17]的结论相近。所有并发症均保守治疗成功，目前尚无假体松动，可能与随访时间较短有关，未发生深部感染、脱位等其他并发症。本研究中较低的感染率与患者选择、术前准备和手术技术的改进相关，而并非SLE疾病本身有助于降低感染率。

本研究中罹患SLE 以及糖皮质激素的使用均为并发症的危险因素，理论上未使用糖皮质激素的SLE患者并发症风险低于使用激素者。文献中SLEDAI 评分高低与THA术后并发症的关系尚无定论，但其高低代表SLE的疾病活动度，评分越高者多个靶器官受累越严重，出现相关内科并发症和死亡的风险越高。本研究中SLEDAI评分较高并不是术后并发症的危险因素，而围手术期使用糖皮质激素则是危险因素，这可能与入组SLE患者SLEDAI评分较低有关。本研究结果认为，选择SLEDAI 评分较低的患者进行手术较为安全，可能比是否使用激素等因素更加重要。

3.4 术后关节功能

既往研究显示SLE患者行THA术后关节功能得到显著改善，假体生存率理想[14,15,21]。本研究中SLE组患者术前HHS 和SF-12 的PCS 显著低于对照组，SF-12的MCS 与对照组比较差异无统计意义。术后两组患者的HHS 和SF-12 均显著提高，SLE 患者的HHS 和SF-12的MCS与对照组比较差异无统计意义，仅SF-12的PCS 略低于对照组，可能是因为评分内容包括慢跑、日常工作能力等细节方面。

本研究中未见假体松动、脱位征象。既往研究报道，SLE 患者THA 术后9 年的假体生存率为81.8%[13]，术后15 年的假体生存率为83%[31]。由于此类患者群体平均年龄较小，有必要进一步的长期随访评估假体生存率。

综上，本研究以匹配度较好的大样本研究，更好地控制了混杂因素，认为疾病活动控制良好的SLE患者行THA 手术治疗AVNFH 尽管短期并发症较多，但远期手术效果与非SLE患者基本一致。