显微外科修复联合镜像治疗尺神经离断伤的疗效研究*

鲍根强 肖春来 张国辉 李华 赵晓亮 王泉

（衡水市人民医院手足外科，河北衡水 100191）

尺神经离断伤在临床上较为常见，由于手的内在肌体积小、肌纤维少、容易发生变性等原因，尺神经修复后效果不如正中神经及桡神经，常出现手的内在肌麻痹、爪形手畸形、精细动作下降，严重影响患者的手部功能[1-3]。如何促进尺神经离断伤术后感觉运动功能的恢复仍是临床医师急需解决的问题。

镜像治疗是一种由上而下的治疗模式，可以调节中枢神经系统，提高周围神经外伤后的治疗效果[4-6]，目前已广泛应用于脑卒中患者肢体功能康复的治疗。早期镜像治疗可以促进神经损伤的感觉功能恢复[7]。目前手外伤术后的镜像治疗仅采用触摸观察，无任务型运动[8]，因此尚不能提高手部精细感觉和运动功能的恢复[9]。本研究探讨尺神经离断伤进行显微外科修复，同时采用联合触摸观察及任务型运动的镜像治疗对手部感觉及运动功能的恢复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①尺神经离断伤，②损伤部位为腕关节，③手部存在感觉运动功能丧失或受损。排除标准：①原本有神经肌肉疾病或上肢存在功能受限的患者，②行为认知能力或语言理解能力存在缺陷。

根据上述标准，将2016 年6 月至2018 年1 月收治的26 例尺神经离断伤患者纳入对照组，男20 例，女6 例；年龄21～52 岁，平均（37.8±11.6）岁；优势手16例，非优势手10 例。2018 年2 月至2019 年7 月收治的24 例尺神经离断伤患者纳入研究组，男21 例，女性3 例，年龄25～50 岁，平均（38.5±9.5）岁，优势手18例，非优势手6 例。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

1.2 手术方法及术后处理

两组患者的尺神经离断伤均采用显微外科神经束膜吻合术进行修复。术后均进行为期12 周的训练，每周3次。两组患者均进行相同的关节主动运动及被动运动、肌力及耐力训练。

1.2.1 对照组：每次治疗先进行15 min的感官再教育训练，包括触觉训练、温度觉训练、综合训练及作业疗法（表2）；再进行20 min常规治疗及20 min物理治疗。

1.2.2 研究组：每次治疗先进行15 min 的联合镜像治疗，再进行20 min常规治疗及20 min物理治疗。治疗由专门的治疗师进行操作与监护。联合镜像治疗由触摸观察镜像治疗与任务型镜像治疗两部分组成。

表1 两组术前一般资料比较

神经损伤修复后1 周开始进行触摸观察镜像治疗。患者将患肢放入镜箱中，同时集中注意力观察镜子中正常侧肢体，治疗师将对正常侧肢体进行不同性质的刺激。神经损伤修复后4周，由触摸观察镜像治疗改为任务型镜像治疗。如上，患者将患肢放入镜箱中，同时集中注意力观察镜子中正常侧肢体。正常侧肢体进行特定的感觉活动：①触摸不同质地与形状的物体，②从不同的物体中挑选特定物体，③进行勺子舀起玻璃珠、九洞插板试验、挑棒游戏、在玻璃上套橡皮筋和整理扑克牌等技能训练。神经损伤修复后8 周，由镜像治疗改为15 min 辨别感官再教育训练，随后再进行20 min常规治疗及20 min物理治疗。

1.3 评价指标

治疗后12 周进行手部感觉运动功能恢复的测试评估，包括：①轻触-深压觉检查，采用Semmes-Wein⁃stein 单丝法(简称SW 法)，评估感觉功能[10,11]；②静态两点辨别试验，评估感觉功能[12]；③采用修正后的英国医学研究委员会（British Medical Research Council,BMRC）制定的感觉分级方法评估感觉功能[13]；④明尼苏达手灵巧度测试（Minnesota manual dexterity test,MMDT），评估上肢运动功能[14]；⑤普度钉板测验（Pur⁃due pegboard test，PPT）,以插入钉子数来评估手部和手臂的整体运动功能及手指运动的灵活性[15]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感觉功能

治疗后，两组患者的SW 值比较差异无统计学意义（P=0.100，表3）。治疗后，研究组两点辨别觉的平均距离小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，表3）。对照组治疗后感觉分级为2 例S1+，8 例S2，6 例S2+，6 例S3，4 例S3+；研究组2 例S2，4 例S2+，10 例S3，8 例S3+；研究组的感觉分级优于对照组，差异有统计学意义（P=0.007，表4）。

表2 感官再教育训练各项目及详细内容

2.2 两组患者运动功能比较

与对照组相比，研究组患者治疗后单侧PPT测试（P＜0.01）、双侧PPT 测试（P=0.001）及装配PPT 测试（P=0.001）结果均高于对照组，差异有统计学意义。与对照组相比，研究组治疗后MMDT 测试的放置时间更短（P=0.001）；翻转时间也更短（P=0.002），差异有统计学意义（表5）。

3 讨论

尺神经是支配小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头的重要结构，对控制手部的精细动作如对指、抓捏等有重要作用[16,17]。由于手的内在肌体积小、肌纤维少、容易发生变性等原因，尺神经离断伤修复后效果并不理想，出现感觉减退、精细动作下降，甚至爪形手畸形，严重影响患者手部功能[1,2]。本研究采用显微外科修复技术对神经做精细吻合，同时采用包含联合镜像治疗的术后康复治疗，提高了对尺神经离断伤的治疗效果。

提高神经修复效果最为重要的是采用显微外科修复技术，精确细致的吻合使得神经结构修复更贴近自然分束的解剖特点。对于修整后断端不平，神经束膜不完整，各神经束断端长短不一或散开，采用束膜吻合法。此外尽早进行手术、缩短缺血时间、减轻局部肿胀等也是提高治疗效果的重要措施。

术后康复是神经离断伤术后功能恢复极为重要的部分。镜像治疗是利用镜像原理，将健侧感觉活动画面进行反射成像，想象为患侧感觉活动，结合康复训练的治疗方法[18-20]，通过视觉反馈、虚拟现实，可以调节中枢神经系统，进而提高周围神经外伤后的治疗效果[4,21]，目前已广泛应用于脑卒中患者肢体功能康复的治疗。

本研究采用以联合镜像治疗为核心的术后康复治疗，应用轻触-深压觉检查、静态两点辨别觉检查及修正后BMRC 感觉分级方法评估感觉功能，应用MMDT 测试及PPT 测试评估手部运动功能。结果显示联合镜像治疗组的静态两点辨别觉及感觉分级均得到了改善，同时MMDT 测试及PPT 测试结果也更好，虽然触-深压觉并无明显改善。因此联合镜像治疗有助于改善尺神经离断显微外科修复后感觉运动功能的恢复。手部感觉运动功能的改善将显著提高患者自我保护能力，免受冻伤、烫伤，提高抓握、触摸等手部功能，提高生活能力及生活质量。

表3 两组SW值及两点辨别觉比较

表4 两组治疗后感觉功能恢复情况比较

表5 两组PPT测试及MMDT测试结果比较

本研究通过显微外科技术修复尺神经离断伤，同时采用以联合镜像治疗为核心的术后康复治疗，提高了患者术后手部感觉运动功能。然而，本研究为队列研究，样本量有限，随访时间不长，今后仍需要大样本随机对照研究进一步验证联合镜像治疗对尺神经修复后的康复效果。同时，联合镜像治疗在手外伤及周围神经损伤的应用仍不系统、不全面，今后在临床工作及研究中仍需要进一步完善其内容与方法，规范评价工具，探索损伤程度、患者认知能力及依从性等因素对结果的影响，使联合镜像治疗规范化、系统化。