闭合性踝关节骨折术后发生手术部位感染的危险因素分析

范洪源 杨海皓 黄俊程

（宜宾市第一人民医院骨科，四川宜宾 644000）

踝关节骨折约占全身骨折的9%，是骨科临床常见的创伤，其发生率居关节内骨折首位，在老年患者中仅次于髋部和腕部骨折[1,2]。踝关节骨折多为稳定性骨折，以保守治疗为主；对于不稳定性骨折，切开复位内固定术（open reduction and internal fixation,ORIF）为目前最常用的治疗方法[3]。文献报道踝关节骨折ORIF术后并发症发生率为5%～40%，其中手术部位感染（surgical site infection,SSI）为术后早期最常见的并发症之一，可能导致骨折不愈合及骨髓炎等后遗症，严重者甚至需要截肢，造成患者残疾或死亡等[3-5]。

多项研究证实开放性损伤为踝关节及其他部位骨折发生SSI 的危险因素[3,5]，闭合性踝关节骨折手术过程中感染风险相对较低，甚至有学者建议在闭合性足踝手术中选择性地取消抗生素预防[6,7]。本研究对闭合性踝关节骨折SSI 的发生率、病原学特点及相关危险因素进行探讨，为临床医师针对SSI 采取预防治疗措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：闭合性踝关节骨折。排除标准：①年龄＜18 岁的患者，②踝关节开放性骨折和Pilon 骨折患者，③双侧踝关节骨折患者，④合并其他部位骨折患者，⑤采取其他治疗方式（保守治疗、单纯外固定等）者，⑥病历资料不全者。

最后，借鉴Al-Marhubi(2000)[44]和刘修岩等(2017)[45]的做法，笔者计算了东盟8国各省的人口空间分布赫芬达尔指数，变量设定为HH，计算详见公式(7)。

根据上述标准，共纳入2015 年5 月至2018 年5月行手术治疗的闭合性踝关节骨折患者206 例，男130 例，女76 例，年龄21～87 岁，平均（48.1±17.5）岁。所有患者术前30 min 及术后3 h 均预防性服用抗生素，术后均常规放置引流管。

对于除氧器的水箱容积，综合经济性与安全性的考虑，除氧器水箱容积为4min的锅炉最大连续蒸发量时的给水消耗量，即 250m3时，NPSHa- NPSHr ＞6m，汽动给水泵的前置泵在该布置情况下不会汽蚀，同时也能保证机组快速切负荷时的安全性。

1.2 观察项目

2.2.2 多因素Logistic 回归分析：以是否发生感染为应变量，将单因素分析结果中有统计学意义的吸烟史（无赋值为0，有赋值为1）、手术时间（≤90 min 赋值为0，＞90 min 赋值为1）、术后是否石膏固定（有赋值为0，无赋值为1）作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明有吸烟史、手术时间延长以及术后未行石膏固定是闭合性踝关节骨折术后发生SSI 的独立危险因素（P＜0.05，表4）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，对选取的变量进行单因素分析，将差异有统计学意义的变量纳入多因素Logis⁃tic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

烟草中所含尼古丁、焦油等有害物质不仅会使周围血管收缩，降低血管弹性，还会影响皮下胶原合成，增加血小板聚集，从而易产生微循环血栓，造成组织缺血缺氧，增加感染风险[15,17]。此外，尼古丁还会抑制成骨细胞及成骨相关因子活性，延缓骨折愈合速度，降低骨强度[18,19]。文献报道吸烟会导致胫骨平台、跟骨等多种骨折术后感染的风险升高，本研究中吸烟患者SSI 风险是不吸烟患者的3.1 倍[20-22]。Nåsell等[23]将906 例手术治疗的踝关节骨折患者分为吸烟组与非吸烟组，两组患者术后深部SSI 的发生率分别为4.9%和0.8%，多因素回归分析显示吸烟使SSI 的风险增加6倍，与本研究结果一致。Miller等[3]在术前及术后随访过程中均详细告知患者吸烟的危害性，并建议其配合内科医师制订戒烟计划，最终76 例吸烟患者中仅4例出现轻微的伤口并发症，吸烟对其结果无明显统计学意义。因此，建议在围手术期对踝关节骨折的吸烟患者实施控烟干预，以预防SSI，促进切口和骨折的早期愈合。

SSI是踝关节骨折患者切开复位内固定术后早期最常见的医院获得性感染[4]。因感染定义、研究设计、手术方法等不同，文献报道SSI 的发生率为1.1%～40.0%，并且随着人口增多及社会老龄化，其发病率、绝对数量均呈上升趋势[8,12]。Korim 等[13]研究710 例手术治疗的踝关节骨折患者发现，无论是浅表还是深部SSI，均会显著影响踝关节功能（Olerud-Molander踝关节评分为60 分vs.90 分）。严重的SSI 需要反复手术清创、移除内固定，造成住院时间延长，医疗费用增加[14,15]。因此，确定踝关节骨折术后发生SSI的相关影响因素，对于降低其发生率至关重要。

感染组19 例中浅表感染13 例（6.3%），深部感染6 例（2.9%）；除1 例细菌培养阴性，18 例细菌培养阳性，共分离出病原菌23 株，其中革兰阳性菌17 株（73.9%），革兰阴性菌5 株（21.7%）；真菌1 株（4.4%）。感染组患者经外科换药、应用抗菌药物等积极治疗后均愈合。详见表1。

根据美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）发布的SSI 预防指南（2017 版）[8]，并基于病历系统记录的体征、症状、细菌培养结果和治疗效果，判断患者是否发生SSI。术后3个月内发生浅表或深部感染的19例为感染组，其余187例为非感染组。

2.2 影响因素分析

本研究经单因素及多因素Logistic 回归分析发现，吸烟史、手术时间延长及术后未行石膏固定为独立危险因素。

表1 闭合性踝关节骨折术后发生SSI的19例患者的一般情况

通过查阅患者的临床病历及实验室检查、影像学检查等资料，分析其病原菌类型，并记录多个相关的潜在危险因素：①患者相关：性别、年龄、体重指数（body mass index,BMI）、吸烟史、高血压病及糖尿病等合并症。②创伤相关：损伤机制（高/低能量损伤[9]）、骨折分型、闭合性骨折软组织损伤程度、有无张力性水泡及是否合并脱位。按Broos-Bisschop 分型[10]分为单、双、三踝骨折，按AO分型分为A、B、C型骨折，闭合性骨折软组织损伤程度采用Tscheme-Gotzen分级[11]。③手术相关：受伤至手术时间、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）麻醉分级、手术时间、术中出血量、内置物类型（拉力螺钉、克氏针+张力带、接骨板+拉力螺钉、接骨板螺钉）、缝合方法（皮钉间断缝合、缝线间断缝合）及术后石膏固定等。

表2 闭合性踝关节骨折术后SSI影响因素（计数资料）的单因素分析（n）

表3 闭合性踝关节骨折术后SSI影响因素（计量资料）的单因素分析（，n）

表3 闭合性踝关节骨折术后SSI影响因素（计量资料）的单因素分析（，n）

3 讨论

(3)实验选用SiBCN先驱体进行分子动力学模拟实验，通过分别在0.01Gpa，0.02Gpa的条件下进行模拟分析，通过改变压力大小，能够获得在实验过程中的温度变化、能量变化、密度变化、结构的边长与角度的数据。可以发现在0.01Gpa压力下各项数据起点与终点对比变化很小，在0.02Gpa压力下仍然看不到显著变化，说明这种先驱体受到压力的影响很小。

本研究回顾性分析2015 年5 月 至2018 年5 月行手术治疗的206 例闭合性踝关节骨折患者，SSI 发生率为9.2%（19/206），共分离出病原菌23 株，其中主要包括金黄色葡萄球菌（12 株）、表皮葡萄球菌（3 株）、大肠埃希菌（3 株）。对于已有感染症状的患者，临床医师在培养结果出来前或可优先考虑上述几种病原菌并进行经验性抗菌治疗。本研究中浅表感染和深部感染的发生率分别为6.3%和2.9%，均低于Thanga⁃rajah等[16]所报道的14.0%（7/50）和10.0%（5/50），可能与本研究排除开放性骨折以及对浅表和深度感染的定义不一致有关。

2.2.1 单因素分析：吸烟史、术后石膏固定、手术时间对闭合性踝关节骨折术后发生SSI 有统计学意义（P＜0.05）；性别、年龄、BMI、合并症、损伤机制、骨折分型、软组织损伤情况、张力性水泡、合并脱位、受伤至手术时间、ASA麻醉分级、内置物类型、术中出血量及缝合方法共14个因素对闭合性踝关节骨折术后发生SSI无统计学意义（P＞0.05，表2、3）。

3.1 吸烟对闭合性踝关节骨折术后发生SSI的影响

206 例闭合性踝关节骨折患者的受伤原因：高能量损伤52例（含交通伤38例、高处坠落伤13例、重物砸伤1 例），低能量损伤154 例（含扭伤92 例、低处坠落伤62例）。其中19例发生SSI，发生率为9.2%。

表4 闭合性踝关节骨折术后SSI影响因素的多因素Logistic回归分析

3.2 手术时间对闭合性踝关节骨折术后发生SSI的影响

踝关节骨折手术的目标是恢复解剖学形态、复位胫距关节，给予稳定固定的同时尽量缩短手术伤口的暴露时间[24]。本研究发现，踝关节骨折术后SSI患者的手术时间要明显长于非感染患者[（133±53）minvs.（99±51）min，P＜0.05]，多因素分析结果提示前者感染的风险是后者的4.7 倍，这与Ovaska 等[5]的研究结果一致。手术时间延长与骨折分型及创伤程度密切相关，脱位后多次复位、切口延长、广泛软组织剥离、伤口暴露时间延长等因素均可造成继发感染，延迟骨折愈合[25,26]。此外，长时间使用止血带易造成组织水肿和微血管损伤，放松后局部软组织反应性充血肿胀，容易发生缺血再灌注损伤，增加组织坏死感染的风险[21]。因此骨科医师应在保证手术质量的前提下，做好充分术前准备，增加手术熟练度，术中精细操作减少出血，必要时可进行分期手术以缩短手术时间，降低SSI的发生率。

3)正确处理牧民自愿购买和政策补贴问题。做好示范推广，以点带面，拓展风力、风电、光电和风光互补提水的应用领域，如小型人工草场、苗圃林地灌溉和沙源治理工程中的种树种草供水系统，以及城镇绿地景观与浇灌设施等。选择有代表性的示范户或牧场，激发牧民自己的学习热情和投资欲望，使国家的政策性补贴发挥更大的促进作用。

3.3 石膏固定对闭合性踝关节骨折术后发生SSI的影响

踝关节骨折分型复杂，对于损伤较为严重的双踝及三踝骨折，术后石膏固定有助于提高内固定稳定性。本研究中术后未行石膏固定患者126例，其中17 例（13.49%）发生SSI，术后石膏固定患者80 例，仅2 例（2.50%）发生SSI，发生率显著降低（P=0.021）。分析可能原因如下：①石膏可进一步维持骨断端复位后的稳定性，预防骨折发生再移位；②石膏覆盖于创面软组织，有利于保护软组织促其修复[5]；③石膏可以保护手术创面，避免细菌污染；④石膏可降低踝关节外侧切口的局部皮肤张力，有利于改善皮瓣血液微循环，促进切口早期愈合。有文献报道石膏制动时间过长会引起腓肠肌等肌肉废用性肌萎缩，切口周围组织粘连，造成踝关节僵硬，不利于关节功能恢复[27,28]。有学者建议对于软组织情况较好的不稳定性踝关节骨折，可在术后6 周内使用石膏制动，换药时帮助患者进行踝关节功能锻炼，之后继续使用石膏外固定，待6 周后视恢复情况完全拆除石膏托[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22统计学软件，分割效果组间资料比较采用χ2检验；典型病灶的体积、SUV最大值、SUV平均值、SUV阈值、SUV峰值、TLG组间比较采用两独立样本t检验。检验水准(α)为0.05。

多项研究发现高龄、BMI较高、三踝骨折、合并脱位等也是闭合性踝关节骨折术后发生SSI 的危险因素，但结果差异较大[1,5,8,14]。本研究为回顾性分析，受样本量较少及所收集资料的完整程度等限制，无法全面检测所有因素。此外，有研究报道踝关节骨折术后数年发生SSI 的病例[29]，本研究仅随访至术后3个月，因此可能会遗漏部分阳性病例。

综上，吸烟史、手术时间延长及术后未行石膏固定是闭合性踝关节骨折内固定术后发生SSI 的独立危险因素，骨科医师在围手术期应从患者、手术操作及术后功能锻炼等角度，为高危患者制定相应的干预对策，以预防SSI的发生。