经阴道宫颈环扎术——MacDonald术式应用于双胎妊娠的妊娠结局分析

刘建华，王玉贤，赵惠玲，郗晓丽

近年随着临床上辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠率明显升高[1]，目前已达全球妊娠总数的3%～4%，且辅助生殖技术助孕妇女反复宫腔操作、多胎妊娠等是宫颈机能不全的高危因素。研究表明辅助生殖技术受孕的双胎更易发生晚期流产及早产，可能与其合并宫颈机能不全有关[2-3]。治疗孕期宫颈机能不全的有效手术方式之一为经阴道宫颈环扎术（本文指MacDonald术式）。但目前国内外对双胎妊娠合并宫颈机能不全是否需要行宫颈环扎术尚未达成一致。对于双胎时宫颈环扎术的临床研究多为小样本研究。本研究通过对山西医科大学第一医院（我院）2014年1月—2019年6月有指征的双胎妊娠合并宫颈机能不全患者环扎手术后的临床数据进行分析，评估MacDonald环扎术对双胎妊娠合并宫颈机能不全孕妇妊娠结局的影响，旨在为临床上双胎妊娠宫颈机能不全的孕妇是否行宫颈环扎术提供较为可靠的临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2019年6月于我院规律产检且分娩的526例双胎妊娠孕妇的临床资料，筛查出双胎妊娠合并宫颈机能不全的孕妇97例，其中双绒毛膜双羊膜囊双胎孕妇89例，单绒毛膜双羊膜囊双胎孕妇8例，单绒毛膜双羊膜囊双胎孕妇均无双胎特有并发症，可纳入研究。根据其病史诊疗经过及随访结果进行分组，手术组为宫颈环扎者（n=57），保守组为卧床休息且行药物对症治疗者（n=40）；再根据手术时机不同将手术组分为预防性环扎组（n=39）和紧急性环扎组（n=18）。纳入标准：①双胎妊娠，包括自然受孕、促排卵妊娠及体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠；②通过参考2014年的美国妇产科医师协会的诊断标准[3]确诊为宫颈机能不全；③预防性环扎组：既往≥1次不明原因的宫颈扩张引起大月份流产或早产史，非孕期的8号扩宫棒轻松通过宫颈管和阴道B超提示宫颈管长度缩短＜2.5 cm，排除胎膜早破、胎盘早剥及胎儿畸形需终止妊娠的病例；④紧急性环扎组：又称救援性环扎，指无痛性宫颈内口扩张或羊膜囊突出宫颈外口，排除临产征兆等因素。病例排除标准：妊娠期特有的各种并发症，如重度子痫前期、妊娠期糖尿病、胎膜早破等；内外科严重疾病；子宫畸形；胎儿畸形，双胎输血综合征；胎死宫内；宫内感染。随访方式：电话随访或查阅病例资料。随访内容包括孕妇的一般情况和母婴结局：年龄、既往妊娠次数及产次、不良孕产个人史、环扎指征、诊断孕周、治疗前孕周（包括环扎孕周）、延长孕周、分娩孕周、新生儿甲胎和乙胎体质量、妊娠结局（包括流产、＜35周早产、≥35周分娩及活产）。

1.2 方法 手术组：手术过程为腰硬联合麻醉下行经阴道宫颈环扎术（均为MacDonald术式），麻醉后取膀胱截石位，常规消毒会阴阴道，铺无菌单，用阴道拉钩充分暴露宫颈，再次消毒阴道及穹隆，卵圆钳钳夹宫颈前后唇，向外牵拉，平宫颈内口水平，暴露阴道前后穹隆顶端，使用聚丙烯环扎带（Mersilene带）行宫颈环扎，于宫颈1点处进针，由宫颈11点处出针，再于宫颈9点处进针，7点处出针，于宫颈3点处进针，5点处出针。拉紧缝线打结，宫颈成形好，可伸入5号扩条，查无出血，留置导尿管，尿管通畅。若在紧急环扎过程中，检查宫颈时发现宫口处胎胞鼓出，需用纱布或手指将鼓出的胎胞轻轻送回。术毕安返病房。保守组：卧床休息，抬高臀部，口服硝苯地平片（10 mg，每8 h一次，首剂20 mg）及黄体酮胶囊（100 mg，2次/d）保胎治疗。二者均定期产检，并密切观察有无流产及分娩征兆，感染、胎膜早破等。若无明显异常则于孕36～37周拆除环扎线，并根据实际情况选择分娩方式。若根据患者情况拟行剖宫产术则可于剖宫产术完成后立即拆除宫颈环扎线。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。对于符合正态分布的定量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；对于不符合正态分布的数据资料则采用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，组间比较应用秩和检验。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般情况及妊娠情况比较 手术组与保守组比较，年龄、不良孕产史、治疗前宫颈长度、诊断孕周及新生儿出生体质量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术组的延长孕周及分娩孕周均大于保守组（P＜0.05）。预防性环扎组与紧急性环扎组比较，年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；预防性环扎组的不良孕产史、环扎前宫颈长度、延长孕周、分娩孕周、新生儿出生体质量均大于紧急性环扎组（P＜0.05）；预防性环扎组的环扎孕周小于紧急性环扎组（P＜0.05），见表1、表2。

2.2 各组妊娠结局比较 手术组＜35周早产率、≥35周分娩率及活产率均高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）；保守组流产率高于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。预防性环扎组的流产率、＜35周早产率与紧急性环扎组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但预防性环扎组在≥35周分娩率及活产率均高于紧急环扎组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

2.3 治疗期间相关情况 手术组手术过程顺利，紧急环扎组中1例患者于环扎术后2周出现环扎线移位，因保胎意愿强烈，二次行紧急环扎术，仍纳入紧急环扎组，该患者后因胎膜早破导致流产。保守组患者均遵嘱卧床休息且口服保胎药物。

表1 手术组和保守组一般情况及妊娠情况比较

表2 预防性环扎组与紧急性环扎组一般情况及妊娠情况比较

表3 手术组与保守组妊娠结局比较 例（%）

表4 预防性环扎组与紧急性环扎组妊娠结局比较例（%）

3 讨论

3.1 宫颈机能不全的发生概况 宫颈机能不全是在妊娠中期无明显诱因宫颈出现无痛性扩张，从而导致复发性流产及早产。然而双胎妊娠孕妇子宫张力较单胎妊娠明显增大，对宫颈管应力要求增大，当无法承受膨大的子宫张力时，则可能发生宫颈机能不全。

双胎妊娠与单胎妊娠不同的一个特点是双胎妊娠需要考虑其绒毛膜性，不同的绒毛膜性可影响妊娠结局，就围生期并发症发生率而言，单绒毛膜双羊膜囊双胎比双绒毛膜双羊膜囊双胎发生率高[4]。一般双绒毛膜性双羊膜囊双胎约占双胎妊娠的70%，大多数妊娠结局相对较好；而单绒毛膜性双胎约占双胎妊娠的20%～25%，其妊娠结局比前者差，约有10%～15%发生双胎输血综合征[5]。2016年的一项研究表明，宫颈环扎术可降低孕32周前双绒毛膜双胎自发性早产的发生率 （OR=0.22，95%CI：0.058～0.835）[6]。本研究纳入的单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇例数较少，且几乎均匀分布于各个组内，可忽略其对妊娠结局的相对影响。

3.2 影响宫颈机能不全的因素 宫颈机能不全的病因目前尚不明确，且影响宫颈机能不全的因素较多，可以是单因素的也可以是多因素的。一般认为宫颈组织结构薄弱是引起宫颈机能不全的主要原因，无论是先天因素还是后天因素导致的宫颈组织结构缺陷或括约肌完整性受损，妊娠期间宫内胎儿及附属物逐渐增大增重均可导致宫颈无法承受，从而引起习惯性流产或早产[3]。当孕妇出现上述任何一个可能发生宫颈机能不全的因素均应该引起注意，并密切监测宫颈情况。本研究中双胎妊娠孕妇多数为促排卵妊娠（35例）或IVF-ET（24例），且既往有大月份流产史或自然受孕困难的患者，自妊娠以来患者及家属为了减少流产、早产等不良妊娠结局的发生，尽可能选择了医学干预。

3.3 宫颈机能不全的治疗方法 目前宫颈机能不全的治疗方案包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包括卧床休息、放置子宫颈托及孕激素治疗。本研究中根据患者实际情况及个人意愿分为手术组及保守组，发现手术组延长孕周较保守组长，且35周后分娩率及活产率升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。Gordon等[7]利用寿命表法分析研究表明治疗组中＜35周早产率明显减少（P＝0.02），可见宫颈环扎术治疗双胎宫颈机能不全是有益的。

本研究中所有术式均为经阴道宫颈环扎术。目前公认的治疗宫颈机能不全的有效术式为宫颈环扎术[8]，其通过增加宫颈内口的承受力，使得胎儿及其附属物可于宫腔内安全发育。本研究发现，手术组与保守组均有效延长了孕周，但手术组延长孕周更显著，有利于改善妊娠结局；手术组＜35周早产率是保守组的1.5倍（68.4%vs.47.5%），宫颈环扎术可能增高双胎妊娠孕妇的早产风险，此结果与文献报道[8]一致。

国内外双胎妊娠行宫颈环扎术对母婴结局的影响尚存在争议，2019年美国妇产科医师学会颁布的最新指南[9]暂不建议将宫颈环扎术用于子宫颈长度＜2.5 cm的双胎妊娠孕妇，因其可能使早产风险升高。但亦有研究显示对多胎妊娠孕妇行预防性环扎术，若B超检查示子宫颈长度缩短到＜25 mm时，手术组早产发生率（指＜35周早产）比保守期待治疗组早产发生率增加2.15倍；若B超检查示子宫颈长度缩短到＜15 mm时，多胎妊娠孕妇可能从宫颈环扎术中获益[10]。

本研究中预防性环扎组与紧急性环扎组比较，二者亦均有效延长孕周，且预防性环扎组环扎前宫颈较长、环扎孕周小、新生儿出生体质量大，可见对双胎妊娠合并宫颈机能不全的孕妇行宫颈环扎术是有益的。我国易海平等[11]的研究也表明宫颈环扎术用于双胎妊娠孕妇合并宫颈机能不全是有益的。本研究中预防性环扎组与紧急性环扎组的流产率及＜35周早产率差异无统计学意义（P＞0.05），但预防性环扎组中≥35周分娩率和活产率均高于紧急性环扎组（P＜0.05），可见对于合并宫颈机能不全的孕妇选择合适的手术时机行宫颈环扎术对改善母婴结局是有益的。目前国内临床上双胎妊娠的处理指南推荐[12]对曾无明显诱因出现晚期流产或早产的患者实施预防性环扎术，可能会对母婴结局有所改善（证据等级Ⅱb）。Levine等[13]研究表明紧急宫颈环扎术可有效延长孕周。推测可能由于诊断及环扎指征的差异性，使得所得结果存在不均一性。本研究缺乏大样本随机数据，仍需要进一步积累数据进行探讨。

综上，期待新生命到来的家庭面对不孕和妊娠中期自然流产是极其痛苦的，因此能够在进一步规范宫颈机能不全的治疗方案的同时，严格掌握患者病史、高危因素、适应证及禁忌证的情况下，综合评估后施行个体化干预措施是很重要的。相信随着宫颈环扎术的不断成熟、临床实践应用的发展，选择合适的手术时机、手术方式及临床护理，双胎妊娠合并宫颈机能不全的母婴结局会有更进一步的完善。