128例妊娠晚期胎死宫内的临床分析

张春霞，刘艳，王恬，王言言，霍琰

妊娠晚期突发胎死宫内对孕妇及家庭都是难以接受的，也是医患发生纠纷的焦点问题。近年随着胎儿监护技术水平地不断提高，孕产妇死亡率及5岁以下婴幼儿死亡率已经有了较大程度降低，但反映全球产科质量的指标——死胎，其发生率未见明显下降，每年有260万例死胎发生，中国≥28周的死胎发生率约为1%[1-2]。本文对2011年1月1日—2018年12月31日于河北省人民医院诊治的128例胎死宫内（≥28周）孕妇的临床资料进行分析，以期能采取针对性措施，减少胎死宫内的发生，提高产科质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年1月1日—2018年12月31日河北省人民医院产科总分娩数16 296例，按照围生期标准，将妊娠满28周至临产前发生胎死宫内的128例（0.8%，128/16 296）孕妇作为研究对象（排除死产及人为因素终止妊娠孕妇）。其中年龄20～35岁者（适龄组）110例，年龄≥35岁者（高龄组）18例。单胎妊娠者114例（89.1%，114/128），双胎妊娠者14例（10.9%，14/128）。宫内死胎均经彩色多普勒彩超确诊，超声显示胎心、胎动消失。孕妇一般情况见表1。

表1 128例妊娠晚期胎死宫内病例一般情况 （N=128）

1.2 方法 所有纳入统计的孕妇均记录其自觉胎动情况、分娩孕周、年龄、产次、产检情况及胎死宫内的相关病因等资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单胎妊娠孕妇死胎原因分析 114例发生死胎的单胎孕妇中，妊娠期高血压疾病居首位（29.8%，34/114），主要为重度子痫前期（64.7%，22/34），其中11例（50.0%，11/22）孕妇发生胎盘早剥，所有患者均未规律监测血压，且16例（72.7%，16/22）孕妇从出现症状后到就诊时间超过24 h。脐带因素（19例）中主要为脐带扭转和脐带缠绕。胎盘或胎膜因素有16例（14.0%，16/114），其中无诱因胎盘早剥者10例；前置胎盘者3例；胎膜早破2例；帆状胎盘前置血管破裂1例。羊水因素（15例）中主要表现为羊水过少。胎儿因素4例，主要是胎儿畸形，其中胎儿水肿3例，胎儿心脏增大1例。不明原因者11例（9.6%，11/114）。见表2。孕足月组较孕未足月组因胎盘或胎膜因素发生死胎的比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 114例单胎孕妇死胎的相关因素

表3 不同孕周、年龄及产次的单胎孕妇死胎的主要因素比较 例（%）

2.2 双胎妊娠孕妇死胎原因及相关因素 14例双胎妊娠中，单绒毛膜双羊膜囊6例，双绒毛膜双羊膜囊3例，均为其中之一胎儿死亡，绒毛膜性不清者5例，2例双胎均死亡。单绒毛膜双羊膜囊中发生双胎输血综合征者3例，选择性胎儿生长受限、羊水过多、胎儿畸形各1例；双绒毛膜双羊膜囊中重度子痫前期、羊水过多、完全性前置胎盘各1例；绒毛膜性不清者包括重度子痫前期2例、羊水过多、脐带缠绕、胎膜早破各1例。

3 讨论

3.1母体因素导致的宫内死胎 母体因素是导致死胎的首位高危因素，以妊娠期高血压疾病最为常见，占母体因素的42.5%，与Poon等[3]报道的结果一致。其中以重度子痫前期为主。子痫前期的发生率为2%～8%，是导致早产、死胎、孕产妇死亡的重要原因，终止妊娠是子痫前期的根治性治疗[4]。有研究表明，从孕11～14周开始，口服阿司匹林150 mg/d至妊娠36周，可降低子痫前期发生率，减少19%的死胎发生[5]。本研究中，22例重度子痫前期患者中孕周＞34周者12例，其中孕37～39+6周8例；所有患者均未规范产检，且大多数（72.7%，16/22）患者出现腹痛或胎动异常超过24 h后才来就诊，导致病情延误。

研究显示，妊娠期糖代谢异常与围生儿不良结局的风险显著增加有关[6-7]。对于有糖尿病风险的孕妇要加强孕期监测和管理，做到早期筛查和干预，规范诊治，使血糖控制在正常范围，可有效降低妊娠期糖尿病（GDM）相关并发症，保障母儿健康[8]。本研究中，妊娠合并糖尿病患者发生死胎均在妊娠34周后，患者均表现为血糖监测、控制不满意，出现不适症状也未及时就诊，如1例发生酮症酸中毒才来就诊，血糖最高达36.14 mmol/L，糖化血红蛋白达16.8%。分析原因主要为患者孕期保健意识差，医务人员未能做好宣教，对疾病的认识不足，导致孕期未做葡萄糖耐量试验，不能及时筛查出GDM。

妊娠期甲状腺功能减退（甲减）发病率约为1%～2%[9]，且发病率不断升高。妊娠期甲减对孕妇健康及胎儿发育均会造成严重威胁，并且会增加不良妊娠结局及并发症的发生率，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产和胎儿窘迫等[10-11]。本组病例因甲状腺功能减退发生死胎者3例，其中1例为孕39+6周，甲状腺功能正常后自行停药，也未定期复查，发生宫内死胎后查游离甲状腺素（FT4）9.95 pmol/L，促甲状腺素（TSH）16.51μIU/mL。

3.2 胎儿及其附属物因素造成的宫内死胎 胎儿原因均为胎儿畸形导致，这些畸形均可通过孕中期超声筛查排除，同时加强孕产期营养保健可在一定程度上预防胎儿异常的发生，如孕前3个月及孕早期适当补充叶酸，可减少胎儿神经管畸形发生等。

本研究显示，16.7%死胎的原因是脐带因素，以脐带扭转和缠绕多见，高于2011年美国死胎协作组[12]报道的10.4%。彩色超声多普勒可提高脐带扭转的诊断率，过度扭转脐带的超声表现为：①形态改变上，纵切面上可表现为绳索、麻花或双排对称串珠状图像；横、斜切面表现为“鼠眼形”、“元宝形”；相邻脐静脉间距多在2 cm以内。②血流状态改变：脐带过度扭转导致阻力增大，血流变缓，脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值比（S/D）增高，当持续升高时，提示胎儿严重缺氧[13]。脐带因素导致孕妇发生胎死宫内早期多有胎动频繁的表现，进而演变为胎动减少甚至消失。因此，对有自觉胎动频繁的孕妇应尽早行胎心监护，并同时做彩色多普勒超声检查，以便及时发现并适时终止妊娠，以减少不良妊娠结局。

有研究表明，约28.7%的胎盘早剥患者无可能的相关高危因素[14]。本研究中无诱因胎盘早剥造成胎死宫内者10例，因此提示不可执着于是否存在高危因素而忽略了对患者临床症状的观察。遇到妊娠晚期阴道出血、腹痛，伴有子宫张力增高和（或）子宫压痛等，应考虑胎盘早剥的可能；孕足月组与孕未足月组比较因胎盘或胎膜因素发生死胎的比例较高（P＜0.05），故更应加强对孕足月孕妇的胎盘功能监护，对有异常者尽早处理。

本研究中胎膜早破的2例患者，胎儿死亡均与感染有关。胎膜早破后可导致宫内感染、绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内窘迫等，使孕产妇及新生儿不良预后发生率明显增加[15]。故应加强对围生期孕产妇生殖道感染相关的病原学检查，有异常者积极治疗，减少不良妊娠结局的发生。

本研究中还有11例死胎未能找出明确原因，占所有死胎的近10%，由于孕期产检资料的缺失以及对死胎尸检的限制，导致胎死宫内的原因尚不明确。国外研究表明胎盘胎膜病理检查在明确胎儿死亡的原因方面作用显著，能有效补充死胎尸检诊断，甚至优于尸检[16-17]。故今后应完善死胎原因排查机制，尽可能明确原因，以便下次妊娠时注意。

3.3 双胎妊娠导致的宫内死胎 双胎妊娠死胎患者以单绒毛膜双羊膜囊所引起的并发症较常见，有报道指出，单绒毛膜双胎妊娠发生胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎妊娠的3.6倍[18]，其中以双胎输血综合征及选择性胎儿生长受限最常见，本组资料与文献一致。本研究还有5例绒毛膜性不清者，故双胎妊娠应尽早确定绒毛膜性，从而及时干预，最大程度降低胎死宫内的发生。

3.4 规律产检死胎发生的原因分析 本研究中规律产检仍发生胎死宫内者15例，10例因妊娠期高血压疾病，虽定期产检，但并未规范治疗，血压控制不满意；3例孕妇不明原因发生孕晚期胎死宫内；胎儿畸形1例，孕期行唐氏综合征筛查示高风险，拒绝产前诊断，孕37+4周发现胎死宫内；1例孕37周突发无诱因胎盘早剥，由县医院转入我院后胎儿已死亡。故发生胎盘早剥后应积极手术，以争取抢救胎儿时间。

3.5 院内死胎的原因分析 本研究中4例在院内发生胎死宫内，其中3例因重度子痫前期在控制血压过程中，因胎盘早剥未能及时发现致胎死宫内，1例因羊水过少，胎心曾一过性降至50次/min，发现时已胎死宫内；故应加强医护人员对胎盘早剥的早期识别能力和对胎心监护图的判读能力，对子痫前期患者一旦出现腹痛、阴道出血等情况，应首先考虑胎盘早剥可能，及时处理，从而避免不良妊娠结局的发生。

3.6 宫内死胎的预防 本研究中妊娠28～32+6周的孕妇发生胎死宫内的比例最大，为42.2%；以初产妇较多（57.0%），与Äyräs等[19]报道相似。有报道指出，孕期未产前检查或未规律产前检查者，胎死宫内的风险较规律产前检查者高15.0%～72.0%，且孕期未产前检查与胎死宫内相关（OR=3.3）[20]。本研究中未规律产检者较多，与该文献报道一致。

本研究中，孕妇自诉胎动异常者占40.6%，平均胎动异常时间为3.7 d，其中有2例自觉胎动异常1个月余才来就诊，错过了抢救时机。已有文献提及，重视胎动主诉的重要性，孕妇自数胎动正是目前公认的孕妇自我监护的重要手段[21]。一般情况下，胎动消失12～24 h后，胎心搏动才消失。因此应强调规律产检，并加强宣教，自数胎动，使孕妇重视对胎动异常的感知，有异常时要及时就诊，并加强产时胎儿监护减少胎死宫内的发生[21-22]。

因此，加强孕前咨询、及早发现与治疗高血压、糖尿病、甲状腺疾病等内科疾病，待治愈或控制稳定后再计划妊娠，以减少妊娠期并发症或死胎的发生；结合熊钰等[23]和本研究的结果，为降低足月妊娠死胎的发生率，提出如下预防措施：①如有死胎高危因素，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病或羊水过少，遵照临床指南适时终止妊娠。②若无任何高危因素，建议孕41周终止妊娠，避免过期妊娠的发生。③加强高龄孕妇的产前监护，尤其大于40岁者，应孕40周前终止妊娠。④加强医护人员对异常胎心监护及胎盘早剥的早期识别能力，早诊断、早处理；诊断胎盘早剥后积极手术抢救胎儿、及时转诊。⑤利用孕妇学校，宣传孕期保健知识，督促孕妇定期产检，最大程度上避免孕晚期胎死宫内的发生。