宫颈锥切术后患者行体外受精-胚胎移植后的妊娠结局分析

王培，丁卉，凌秀凤，赵纯，谢奇君，李秀玲

宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）是一种与宫颈癌相关的癌前病变，主要与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染有关。SIL的主要治疗方法是宫颈锥切术，包括宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥切术（cold knifeconization，CKC）。研究显示SIL患者逐渐年轻化，宫颈锥切术对妊娠的影响也越来越受到重视[1]，有宫颈锥切术史的不孕症患者行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治疗后妊娠结局的研究较少见。本研究回顾性分析在本中心行IVF-ET治疗的有宫颈锥切术史的不孕症患者（35例）的妊娠结局，以探讨宫颈锥切术对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2019年12月在本中心行IVF-ET治疗的宫颈锥切术后的不孕症患者共35例作为研究组，其中原发性不孕者15例，继发性不孕者20例；行LEEP者21例，行CKC者14例；术后妊娠间隔时间≥1年者34例，＜1年者1例。随机选取同期在本中心行IVF-ET治疗的无宫颈锥切术史、宫颈刮片结果为正常或炎症的不孕症患者98例作为对照组，其中原发性不孕者45例，继发性不孕者53例。排除标准：有IVF-ET禁忌证者；有生殖系统畸形、全身性疾病和急性炎症（特别是泌尿生殖道急性炎症）者；有吸烟酗酒等不良嗜好者；有恶性肿瘤疾病史者。

1.2 观察指标 由本中心的专门人员进行电话随访，统计以下指标。①2组患者的妊娠早期指标，包括流产率、早期流产率、宫颈环扎率；②2组患者中单胎分娩患者的分娩结局，包括足月产率、早产率、分娩孕周、剖宫产率、新生儿出生体质量和低出生体质量儿发生率。

1.3 诊断标准 妊娠＜12周终止者为早期流产，妊娠12～28周终止者为晚期流产；妊娠28～37周分娩者为早产，37～42周分娩者为足月分娩。出生体质量小于2 500 g的新生儿为低出生体质量儿。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0对数据进行统计学分析。不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数 [M（P25，P75）]表示，组间比较采用曼-惠特尼非参数检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般情况比较 2组患者的年龄、不孕时间、孕次、产次、不孕因素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者的一般情况比较

2.2 2组患者IVF治疗后妊娠早期指标比较 2组患者的流产率、早期流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组宫颈环扎率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.001）。见表2。

表2 2组患者的妊娠早期指标比较 例（%）

2.3 2组患者中单胎分娩患者的分娩结局分析 研究组中分娩单胎者19例，对照组中分娩单胎者58例。2组患者足月产率、早产率、分娩孕周、剖宫产率、低出生体质量儿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组新生儿出生体质量低于对照组，差异有统计学意义（P=0.048）。见表3。

3 讨论

3.1 宫颈锥切术与生育能力 SIL与HPV感染、过早有性行为、性行为紊乱、初产年龄早等有关[2]。有研究发现，近年来SIL的发病年龄逐渐年轻化，宫颈锥切术是主要的治疗方法，对有生育要求的患者来说宫颈锥切术对其妊娠的影响已成为研究热点[1]。有研究认为，宫颈锥切术后形成的瘢痕可能会破坏宫颈腺体，导致宫颈黏液分泌减少，同时也会使宫颈管缩短、粘连，术后可能会出现宫颈机能不全，表现为宫颈管狭窄与粘连，不利于精子进入宫腔，降低受精的可能，增加不孕风险[3]。同时，HPV感染以及手术造成的宫颈局部免疫屏障的破坏可能使盆腔炎性疾病的发病率升高，引起输卵管因素的不孕[4]。本研究中研究组35例行宫颈锥切术的患者中，有22例（62.86%）的不孕因素为输卵管因素，对照组有55例（57.14%），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示宫颈锥切术可能并不是导致输卵管炎症发生的主要因素。

表3 2组单胎分娩孕妇妊娠结局

3.2 宫颈锥切术与妊娠结局 宫颈锥切术包括LEEP和CKC两种。CKC是应用冷刀环形切除部分宫颈组织，LEEP是利用高频电刀环形切除宫颈组织，这两种宫颈锥切术可能会导致宫颈长度缩短以及宫颈免疫屏障被破坏，故理论上宫颈锥切术术后患者易发生亚临床感染和宫颈机能不全。

本研究中，2组患者的流产率、早期流产率、晚期流产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。这与Kyrgiou等[5]进行关于宫颈锥切术对生育力影响的Meta分析所得出的结论一致，即宫颈锥切术并不会提高流产风险。有研究认为，不考虑其他产科危险因素，当切除宫颈组织的长度为（12.6±5.4）mm、体积为（2.35±2.27）cm3时，早产风险不会增加[6]。Leiman等[7]选取77例宫颈锥切术后妊娠患者进行回顾性分析发现，锥切高度＞2 cm患者的妊娠中期流产率和早产率高于锥切高度≤2 cm的患者，所以建议锥切高度＞2 cm的患者可以进行预防性宫颈环扎术。本研究中，研究组有6例（17.14%）、对照组有1例（1.02%）均于孕14～16周进行宫颈环扎术，2组宫颈环扎率比较差异有统计学意义（P=0.001）。由于本研究患者均为IVF助孕，故本中心常规建议宫颈锥切术后患者在孕12～14周检查宫颈机能，必要时行宫颈环扎术。

本中心宫颈锥切术后患者进行IVF-ET时常规选择移植1枚胚胎，以减少多胎妊娠的发生率，获得单胎妊娠，若患者强烈要求可移植2枚胚胎。为了排除双胎妊娠对患者宫颈机能的影响，本研究选取2组中分娩单胎的患者比较其妊娠结局，2组的足月产率、早产率、分娩孕周、低出生体质量儿发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组新生儿出生体质量低于对照组新生儿出生体质量，差异有统计学意义（P=0.048）。Klaritsch等[8]选取65例CKC术后分娩孕妇作为研究组，同期未行宫颈锥切术的29 711例正常分娩孕妇作为对照组，发现宫颈锥切术后妊娠患者早产、胎膜早破、低出生体质量儿的发生风险增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，研究组与对照组的早产率并无显著差异，而研究组的新生儿出生体质量显著低于对照组，考虑是与本中心加强对宫颈锥切术后行IVF助孕妊娠患者的妊娠期宣教有关，宣教中建议患者妊娠期间严格控制饮食，避免因胎儿过大而对宫颈机能有不利影响，从而增加患者获得单胎足月儿的可能，同时也可能与本研究中患者样本数少有关，未来仍需扩大样本量进一步研究。

宫颈锥切术后患者是否需要选择剖宫产也是近年来研究的热点，理论上宫颈锥切术后由于宫颈组织的瘢痕修复，可能造成宫颈弹性降低，增加宫颈裂伤、宫颈性难产的可能，从而导致剖宫产率升高。目前多数研究都表明宫颈锥切术后妊娠患者的剖宫产率与正常妊娠孕妇相比基本相似，差异无统计学意义，因此并不建议将是否行宫颈锥切术作为宫颈锥切术后妊娠患者分娩时选择剖宫产的指征[9-11]。本研究中，研究组剖宫产率与对照组无显著差异（P＞0.05），与其他研究结果一致，但剖宫产率较高，考虑是由于本研究中的患者均为IVF-ET助孕获得妊娠，可能因“切盼儿”而行剖宫产术。

综上所述，宫颈锥切术对不孕症患者行IVF-ET术后的妊娠结局无显著影响。为了获得较好的妊娠结局，建议尽可能移植单个胚胎，妊娠期控制饮食，妊娠早期行宫颈机能检查，必要时行宫颈环扎术。因本研究纳入样本量较少，仍需扩大样本量进一步研究证实宫颈锥切术对不孕症患者IVF-ET术后妊娠结局的影响。