鳖甲煎丸的古代文献研究*

鄢灯莹 李恒飞 肖明中 张 佳 朱 绘 李晓东 ，△

1. 湖北中医药大学中医临床学院 (湖北 武汉，430065) 2.湖北省中医院肝病研究所 3.湖北省中医药研究院

鳖甲煎丸出自东汉张仲景《金匮要略·疟病脉证并治第四》[1]。笔者利用古今文献数据库检索发现，鳖甲煎丸诞生于东汉，沿用至唐宋，并在明清医家手中化裁运用，得以传承，至近现代仍呈现蓬勃之势，在1985年被纳入国家药典，并已作为中成药投入工业化生产，现今仍作为治疗肝纤维化、肝硬化、肝癌等疾病的常用药，临床应用广泛[2-4]。鳖甲煎丸传承千年，在中医古籍中有诸多关于本方的记载，古代医家对鳖甲煎丸的运用多有经验体会，值得进一步挖掘。本文基于中医古代文献，系统梳理了鳖甲煎丸的历史源流及朝代传承，以期为鳖甲煎丸的进一步研发提供文献支持。

1 材料与方法

1.1 文献检索 基于现有的中医古籍数据库进行文献检索，检索范围包括中国中医科学院信息研究所研究开发的中医古籍全文数据库、中医古籍文献知识库、中医古籍数字图书馆，以及“九五”国家重点电子出版规划项目的大型电子丛书《中华医典》。以“鳖甲煎丸”为关键词进行全文检索，同时对鳖甲煎丸的异名、别名、简称等进行检索，如“鳖甲煎圆”、“人参鳖甲煎”、“大鳖甲煎”等。检索年限为1965年以前。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①有明确关于鳖甲煎丸相关记载的文献；②涉及鳖甲煎丸的药物组成、主治、剂量、用法、用量、炮制方法等信息的文献；③优先纳入经典古籍，同一古籍的不同版本，以较早版本为准，不做重复录入。

1.2.2 排除标准 排除只检索到方名，而无其他可用信息的文献。

1.3 文献辑录 ①按照预先设定格式将检索到的“鳖甲煎丸”相关信息进行表格录入，所提取的字段包括序号、来源库、出处(卷)、作者、成书年、全文等信息；②对所提取文献进行信息辑录，辑录内容包括主治病症、药物组成、药味数、产地、用量、炮制方法、方剂制法、服法等信息；③优先选择记载有完整证、治、方、药、量等信息的古籍条文，对于同一出处的古籍文献不做重复录入；④将检索到的古籍文献按中国医籍大辞典文献分类方法进行划分，主要类型包括有内难经类、基础理论类、伤寒金匮类、诊法类、本草类、方书类、临证综合类、温病类、内科类、妇科类、儿科类、外科类、伤科类、眼科类、耳鼻喉口齿类、针灸类、推拿类、养生类、医案医话类、医史类、综合性著作、其他类和亡佚类[5]；⑤按规范格式录入，不同类词和术语之间采用固定分隔符隔开；⑥录入过程对古籍文本信息的准确性进行审校；⑦信息辑录以原文记载为准，原则上不做修改，以保证文献记录的准确性；⑧药物名称、剂量等以原始记载为准，辑录过程中暂不予转换；⑨通过人工阅读全文方式，对“鳖甲煎丸”相关加减方进行酌情录入、分析。

2 结果

2.1 朝代分布及文献分类 经多个数据库筛选、去重后，最终获得鳖甲煎丸相关文献数据127条，其中中国中医科学院中医古籍全文数据库、中医古籍文献知识库、中医古籍数字图书馆共检索相关古代文献数据58条，中华医典共检索到相关古代文献69条。详细记载药味组成的有75条。最早记载鳖甲煎丸的文献为公元219年汉代张仲景所著《金匮要略》。

127条相关记录中，三国时期1条，唐朝3条，北宋5条，南宋7条，元朝2条，明朝16条，清朝86条，民国时期6条。可见鳖甲煎丸自东汉以来，沿袭日久，并在清朝分布集中。

所有数据中涉及中医古籍104本，包括14类古籍，其中医案医话类23本，综合性著作21本，伤寒金匮类19本，方书类13本，内科类7本，温病类7本，儿科类4本，妇科类2本，外科类2本，诊法类2本，本草类1本，临证综合类1本，推拿类1本，亡佚类1本。发现收载鳖甲煎丸的古籍以医案医话类为最多，同时文献集中分布于清朝，与清朝时期医案发展呈鼎盛状态相关[5]。同时在临床各科分布中可以看出，鳖甲煎丸的临床应用方向主要为内科，其次为儿科。

2.2 方名 经检索发现，鳖甲煎丸在传承过程中，其方名略有变化，见表1。方名“鳖甲煎丸”出现频次最高，除加减方出现了明显的方名改变外，其余方名出现频次均较少，其变化考虑或由朝代更替、反复传抄所致，或由后世医家主观意愿而为之。

表1 鳖甲煎丸方名分布

2.3 药物组成 《金匮要略》鳖甲煎丸方由23味药物组成，在数据辑录过程中发现，在所有详细记载有鳖甲煎药物组成的75条记录中，除同名同方外，还出现了与仲景鳖甲煎丸同名异方、同方异名以及部分药物相同、且方名有异的衍生方，见表2。结果显示，在鳖甲煎丸的传承过程中后世有原方沿用，但还是以同名异方，即加减化裁运用较多，且其衍生方亦不在少数。

表2 鳖甲煎丸方名与药物组成异同情况分布

由于临症方药加减化裁受朝代背景、疾病谱变化、医家主观临床经验等多种因素影响，本文仅针对加味药进行分析，除外组方相同者，对上述同名异方和衍生方的加味药物进行频数统计。加味药物的名称按《中药学》进行规范，将“白茯苓”、“茯苓”统一为“茯苓”，“宣连”、“黄连”统一为“黄连”，“苦梗”、“桔梗”统一为“桔梗”。鳖甲煎丸加味药物频数统计排名前10位的药物分布见图1。将所有加味药按中药学分类，其中“芜荑”“海粉”“硇砂”在《中药学》中并无记载，按《中华本草》所载功效将其分别划分为驱虫类、清热类及活血祛瘀类[6]；还有《中药学》中并未收录的“防葵”，据考证现已失传[7，8]，故在分析中将其剔除，则所有加味药可分为13类作用，鳖甲煎丸加味药中药归类情况见表3。

表3 鳖甲煎丸加味药中药归类情况

结果显示，所有加味药物中以清热药使用最多，其次为止咳化痰平喘药、补虚药和理气药。其中清热药以地骨皮使用最多，以清退虚热，其次为胡黄连；止咳化痰平喘药中以桔梗、杏仁使用较多，以化痰、平喘；补虚药是以(炙)甘草、当归使用较多，以补气、养血；理气药以木香使用较多，以行气止痛。见图1。

图1 鳖甲煎丸加味药频数统计排名前10味药物

注：炙甘草、当归为补虚药；地骨皮、胡黄连、知母、黄连为清热药；桔梗、杏仁为止咳化痰平喘药；木香为理气药；麝香为开窍药

2.4 主治病症 通过阅读条文，必要时阅读书卷全文的方式，对所有记录中鳖甲煎丸的主治病症进行提取，并进行频数统计，得到鳖甲煎丸主治排名前10的病症分布，见表4。结果发现，无论是鳖甲煎丸金匮原方，亦或是后世医家之加减方，其主治病以“疟母”所占频次最高，主治症以“癥瘕”所占频次最高，与仲景《金匮要略》所载原文一致。同时也发现，后世医家在针对虚劳、骨蒸等其他疾病时亦化裁运用鳖甲煎丸，治疗往来寒热、烦热、不欲饮食、胁腹胀痛等症。

表4 鳖甲煎丸主治排名前10的病症分布

2.5 剂量 鳖甲煎丸方由23味药物组成，是仲景《金匮要略》中少见的大方之一[9]。由于中国古代剂量单位常因朝代更替而改变，且后世医家对仲景经典原文传抄较多，那么对于后世记载中有关鳖甲煎丸的剂量问题，到底是依据当时朝代度量衡标准换算得来，抑或是医家单纯传抄得来，均不得而知，无从考证。故本文遵照古籍原记载，不做度量衡转换。鳖甲煎丸组方药物剂量分布见表5。

表5 鳖甲煎丸组方药物剂量及出现频数

阿胶蜂巢赤硝蜣螂桃仁剂量频数(次)剂量频数(次)剂量频数(次)剂量频数(次)剂量频数(次)三分27四分32十二分34六分34二分33五分6一两5三两2十二铢2五钱4六钱2一钱1一两2四钱2二钱3七钱半2三钱1一两五钱2四钱3三钱2一钱1半两1三分2十二铢2一钱二分1二分1一两2一分2一钱1二两1七钱五分1一百粒1四分1一分1一钱1

2.6 制法及服法 详细论述有关制法或服法的共有68条，其中制药方法沿袭张仲景《金匮要略》中的制法为最多，共41条，即“右二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶膝，绞取汁，内诸药，煎为丸如梧子大”。对载有鳖甲煎丸服法的所有记录进行信息提取，分药量及服药次数进行分析，结果显示鳖甲煎丸服法以“空心服七丸，日三服”出现最多，与仲景原文所载一致。见图2、3。

图2 鳖甲煎丸服用药量频数统计图

图3 鳖甲煎丸服药次数频数统计图

3 讨论

本文对鳖甲煎丸古代文献进行了系统梳理，确认后世历代医家在对《金匮要略》鳖甲煎丸传承过程中，基本遵循仲景原文对本方方名、组成、主治病症、剂量、制法、服法的原始记载，同时随朝代变迁，也不乏针对其他病症对本方进行加减运用，说明本方应用于临床历史久远，且行之有效，传承至今。

本文通过统计分析后发现，医案医话类文献是鳖甲煎丸传承中的主要载体。医案医话是历代医家学术思想及临证经验的总结，是中医学术经验传承的重要载体[10,11]。章太炎先生曾云：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。” 朱蕾蕾等[12]以数据挖掘技术对蒋健教授诊治胃痛的医案数据库进行了有效医案研究，从而总结出名老中医临床经验；袁敏等[13]以计算机辅助检索统计技术对叶天士《临证指南医案》中黄芩汤的运用进行了数据挖掘和整理，总结出了叶天士临证运用黄芩汤的治疗方向。可见在中医学术经验的传承之中，探讨医案著作之精粹，深入研究中医医案，对中医学术的传承创新十分必要。但本文仅针对鳖甲煎丸载体文献进行了粗略归类、统计，缺乏对相关医案信息的进一步挖掘，因此，在接下来研究中，可依据当前检索结果建立鳖甲煎丸医案数据库，运用当代数据挖掘技术开展医案研究，为扩大鳖甲煎丸临床应用提供古代案例文献证据支撑。

仲景《金匮要略》原文中将疟疾久不愈，病邪深入血络，假血结于肋下，聚而成癥瘕者称之疟母，将鳖甲煎丸之主治侧重于瘀血[14]。鳖甲煎丸组方严谨，基于以方测证的原则，全方23味中药，除蜂房、鼠妇、蛰虫、蜣螂等一类虫类药以行瘀外，也包括半夏、厚朴、石韦、瞿麦、射干等化痰之药，还有鳖甲、人参、阿胶、芍药等扶正中药，可见仲景在鳖甲煎丸组方之中，是以痰瘀并治、扶正祛邪并举为其主要思想。后世医家在传承之中也对鳖甲煎丸主治的病机进行了总结探讨，《张氏医通》云：“疟母者，顽痰挟血食而结为癥瘕”，《保幼新编》中论述：“疟母…左胁下如覆杯者，乃瘀血夹湿痰”，均是对仲景组方思想的传承与总结。同时，本文将鳖甲煎丸传承之中出现的加味药物进行分析，发现历代医家在鳖甲煎丸原方基础之上活用加味药物以清热、化痰、补虚、理气，治疗虚劳、骨蒸等病，以及往来寒热、烦热、不欲饮食、胁腹胀痛等症，为扩大鳖甲煎丸主治范围提供理论支撑。其中清热以地骨皮、胡黄连治疗骨蒸所致的烦热、五心热闷等症，《本草新编》曰：“地骨皮…始能凉骨中之髓，而去骨中之热也”，《证类本草》有云：“胡黄连…主温疟骨热，理腰肾，去阴汗”；补气养血以当归、(炙)甘草，治疗虚劳所致的不欲饮食、少食等症，《药性论》曰：“当归…止呕逆、虚劳寒热…补诸不足”，《日华子本草》：“甘草…安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损”；理气以木香治疗胁、腹胀痛等症，《汤液本草》记载：“木香，《本经》云，主气劣气不足，补也；通壅气导一切气，破也；安胎健脾胃，补也；除痃癖块，破也”。至于化痰药物多用桔梗、杏仁，考虑为后世医家在传承中逐渐总结出鳖甲煎丸的主治除瘀血外，还包括顽痰，故以桔梗、杏仁等药物以增鳖甲煎丸化痰之力。

在鳖甲煎丸组方剂量、制法、服法分析中，本文按古籍原始记载进行统计分析，发现鳖甲煎丸在传承之中基本遵循《金匮要略》原文，但本文并未进行剂量古今折算及配伍比例的研究。在下一步研究中，可基于当前检索结果，将各药物按朝代不同进行度量衡统一，进而对药物组成、剂量、配伍比例和病证之间的关系进行挖掘分析，以期为拓展鳖甲煎丸适应证提供文献及数据支持。同时，在服法中，还可以通过制定详实的方案去深入探讨各朝代中“如梧桐子大”、“空心服七丸”的具体剂量，为现代鳖甲煎丸产业化制备与生产提供理论支持，并为未来中医经典名方的研究提供思路及方法。