1例肝硬化腹水及黄疸的诊治思考

宗亚力 陈 勇 徐如龙

1.南昌市第九医院 (江西 南昌，330002) 2 首都医科大学附属北京中医医院

笔者有幸师承中医肝病泰斗关幼波的弟子陈勇教授，现将1例肝硬化脾功能亢进患者的8年诊治经过，根据中医主要治法调整，按3个不同阶段(腹水合并黄疸、腹水消退后残留黄疸、残留黄疸合并瘙痒)，分一诊、二诊、三诊进行介绍，旨在归纳肝硬化腹水及残留黄疸的诊治，分析总结如下。

1 病例介绍

患者男，34岁，钢铁厂工人。因发现HBsAg阳性20年，乏力1年，再发并腹胀、尿黄1周于2011年3月21日入院。入院诊断：① 乙型肝炎肝硬化失代偿期，并脾功能亢进；② 慢性糜烂性胃窦炎；③ 慢性糜烂出血性贲门炎；④ 十二指肠球部溃疡(活动期)。入院后给予保肝、改善微循环、抗病毒、抑制胃酸、提升白细胞、利尿、降低门静高压、支持等治疗。2011年4月11日予脾部分动脉栓塞术，术后行对症止血及预防感染等治疗。患者脾功能亢进好转，症状缓解，但仍存在少量腹水，于2011年5月15日出院。出院后继续给予抗病毒、保肝、降低门脉脉压、利尿等治疗，血常规恢复如常，但仍存腹水及残留黄疸，故转诊于中医科。

2 中医临床诊治思维过程

2011年5月23日 一诊：面色晦暗，目睛微黄，腹大如囊，食后稍有腹胀，上腹不适，无发热，稍渴喜温饮，偶畏风寒，四肢偏凉，下肢稍肿，尿量稍减，尿色赤黄，大便黄软，解便黏滞不爽，舌淡红，苔厚腻，脉沉弦细。肝功能：总胆红素78.0 μmol/L，直接胆红素33.5 μmol/L，间接胆红素44.5 μmol/L。中医诊断：鼓胀病，脾阳亏虚，气血不足，气滞湿阻。治以健脾温阳益气，理气化湿利水。用药如下：生黄芪60 g，党参、泽兰各20 g,白术15 g，茯苓皮、生苡仁、车前子、茵陈各30 g，猪苓、炒泽泻、桂枝、防风、滑石粉、大腹皮、防己、生牵牛子、乌药各10 g，干姜、黑顺片、木香各6 g。1剂/d，水煎2次，每次煎成150 ml混合后分2次服。

按：此阶段为腹水合并黄疸,为肝硬化失代偿期，中医为鼓胀病，肝脾肾俱虚，三焦通调水道不利，气、血、水互结为患。治疗上以扶正为主，逐水为辅，扶正多以补气养血为基本原则，气足血行而水化[1]。脾气虚弱，中焦气机不畅，故食后腹胀；气虚及阳，脾阳亏虚，故畏风寒，四肢偏凉，喜温饮；阳不化津，故下肢浮肿；气血亏虚，不得上荣头面，气虚血滞，故面色晦暗；气虚血滞，水湿不化，气、血、水互结，故腹大如囊；气滞湿不化，故大便黏滞；苔厚腻为内有水湿，脉沉弦细为气血不足兼有气滞之象。方药中生黄芪补气扶正以帅血行，能走皮肤之湿而消肿，并以党参、白术、茯苓、苡仁、大腹皮等健脾运湿；命门之火是三焦之气运行的原动力，附子大辛大热，归心、肾、脾经，配干姜、桂枝加强其温阳化湿之力，温命门以助三焦气化，疏利三焦以行水；气虚则血无以行，生黄芪、党参、白术、干姜、黑顺片、桂枝温阳益气健脾调中，补气养血，有助于提升白蛋白；血滞则气机受阻，气血不行则水湿难化，乌药、木香、泽兰行气活血，可软坚改善微循环；猪苓、炒泽泻、车前子、滑石粉、防己、生牵牛子利水祛湿，降低门脉压；兼以防风祛风除湿，使湿从表而解；茵陈清热利湿退黄，除残留湿热。此方药用意：脏腑三焦俱调，健中阳助脾运、温肾阳助气化、调三焦助水行。

2011年8月12日二诊：自觉肢凉及畏寒好转，食纳稍好，食后未感腹胀。现面色晦暗，目睛微黄，尿色赤黄，大便粘滞不爽，舌淡红，苔腻稍黄，左脉关弦尺沉。 总胆红素67.0μmol/L，直接胆红素22.3μmol/L，间接胆红素44.7μmol/L。病机为湿瘀化热，治以解毒化湿、健脾和血。方药如下：蒲公英、板蓝根、茯苓、金钱草、淫羊藿各15 g，败酱草、赤芍、小蓟、白芍各30 g，酒黄芩、炒白术、猪苓、炒泽泻、泽兰、延胡索、滑石、仙矛各10 g。1剂/d，水煎2次，每次煎成150 ml，混合后分2次服。

按：此阶段为腹水消退后仍有黄疸。经一诊温阳益气处理后，阳气回复，故肢凉及畏寒好转，脾阳渐复，食纳稍好，脾运渐复，食后未感腹胀，左脉尺沉为仍有虚象；面色晦暗，左关脉弦，为久病仍有气血不足，气滞血瘀；目睛仍黄、尿色赤黄，大便黏滞不爽，苔腻稍黄，为仍有湿热之象。“治黄需解毒，毒解黄易除”[2]，用蒲公英、板蓝根、败酱草、酒黄芩、金钱草清热解毒祛湿，去除化热之象；“治黄必活血，血活黄易却”，用赤芍、小蓟、泽兰、延胡索、白芍活血凉血和血，血活气行助化湿；“治黄要化痰，痰化黄易散”，脾为生痰之源，脾主运化，又易被湿所困，治痰实为治脾，用炒白术、茯苓、猪苓、炒泽泻、滑石健脾利湿，脾健湿自除；淫羊藿、仙矛温补脾肾之阳使脾运逐健以助化湿，且反佐以防苦寒伤阳。

2012年4月12日三诊：上方调整服药后，大便黄软，未觉肢凉及畏寒，未感腹胀，食纳好，未诉口干，头面瘙痒及易生疙瘩，阴囊潮湿，面色有华，目睛微黄，尿色赤黄，舌淡红，苔薄黄腻，左寸浮关弦。湿热蕴结，湿热上蒸头面。治以活血化瘀、祛风除湿解毒。苦参、荆芥、防风、丹皮、酒黄芩、酒大黄、僵蚕、莪术、川牛膝各10 g，连翘、蒲公英、茵陈各15 g，姜黄、蝉蜕各6 g，丹参20 g，赤芍30 g。1剂/d，水煎2次，每次煎成150 ml分2次服。

按：此阶段为残留黄疸合并瘙痒。经二诊继续补肾健脾处理后，脾运得健，故未觉肢凉及畏寒，中焦气机通畅，食纳良好，未觉腹胀；正气渐复，气血调和，故面色有华；4月为春夏之季，阳气渐复，湿邪易随阳上升，化热上浮于头面，故头面瘙痒、易生疙瘩，左脉寸浮为湿欲从表解之象；阴囊潮湿为肝经亦有湿热。头面瘙痒，易生疙瘩，风能胜湿，祛除诱发肝病黄疸的诱因，瘙痒自消[3]，故使用苦参、荆芥、防风、连翘、蒲公英、酒黄芩、僵蚕、蝉蜕祛风除湿解毒，因势利导，使湿热从表而解；用酒大黄、川牛膝、姜黄、丹皮、莪术、丹参、赤芍凉血活血，血行风自灭；兼以茵陈清热利湿退黄，解肝经湿热。上药合用活血祛风除湿解毒。

患者8年来每月复诊，经以上3个阶段治疗后，面色有华，精神状态及食纳良好，生活如常，照常上班，多次复查肝功能无明显异常，未有腹水。

3 中医诊疗体会

肝硬化腹水及残留黄疸是临床治疗疑难点，由此医案可见在腹水阶段采用温阳益气活血利水[1]，黄疸反复难退阶段采用关幼波“治黄三法”[2]，合并瘙痒时采用活血祛风解毒，结合此医案有如下几点思考。

《素问·调经论》“气血不和，百病乃变化而生”；此案在一诊(腹水合并黄疸阶段)遵循气血辨证，温阳益气活血利水为主法，调和气血；正如“审证必求因，当在气血寻；辨证明病机，气血为主题；治病必治本，气血要遵循”[4]。《临证指南医案》强调“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，肝喜滋柔宜养，宜补肝体助肝用，在腹水患者中多有正虚，重视“和”法，调和气血，调和阴阳，调和肝脾。

风药味薄气轻，辛散而升发，灵动而善行，具有行气、活血、升阳、助补、解郁、制亢之用，顺应肝之生理，制约肝之病理，能对肝脏发挥调理之用，具有柔肝、养肝、平肝、散肝、泻肝、补肝之效[5]。针对黄疸的病因病机，在辨证组方中，适当加入风药，能取得较好疗效，可起发散透邪、燥湿化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功用[6]。风通于肝，祛风除湿解表，祛风法也同和血、解毒、健脾法共为治疗黄疸的基本法则。此案患者经温阳益气活血利水处理后，腹水消退，但黄疸无明显变化，经活血解毒、健脾化痰处理，黄疸稍降，患者正气渐复，湿邪渐化，且春夏之季，阳气渐复，阳气蒸腾湿邪上达头面及躯表，此时因势利导，由表透达湿邪。如表1所示，从2012年4月起加用部分风药(祛风解表)后，黄疸指标多次达正常，可见风药对黄疸治疗有作用[3]。

表1 中医诊治阶段患者胆红素变化比较 ( μmol/L)

肾脾两脏先后天互助，临床中常补先天命门以助补后天脾阳及脾气，肝硬化腹水与肝脾肾密切相关，三焦为气血水湿运行通路，中焦为其斡旋之枢纽；此案腹水阶段有健脾行气利水之意，正如“调理脾肾肝，中州要当先”[7]。肝脏的各种生理功能，无论是生发、疏泄、运动都和气血密切相关。生理病理上脾与气血的关系也甚为密切，一切气血不足之证的施治均离不开调理脾脏，以益其化源。正如《医林绳墨》曰：“脾胃一虚，则脏腑无所禀赋，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病。”脾易受湿扰，脾气虚多可导致湿邪困阻。湿邪易阻气机，肝失疏泄，影响脾胃升降出入功能[8]，相互联系可致肝脾同病。故“小病调气血，大病燮阴阳，总以脾胃为旨归”，调理气血阴阳，均需从调理脾胃入手，不无道理。以脾胃中州为先，在一诊及二诊阶段均有体现，调理脾肾肝的气血阴阳，湿、毒、痰、虚、瘀均顾，腹水及黄疸则渐消。