中医三联疗法治疗阴虚水停证肝硬化腹水的疗效*

刘全忠 闫 乐 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院 (河南 郑州，450000)

腹水是失代偿期肝硬化患者的常见症状，2年内死亡率可达50%。难治性腹水病人1年存活率仅为25%[1 ,2]。目前其治疗方法主要是应用利尿药物、腹腔穿刺放液、输注白蛋白(Alb)、自体腹水浓缩回输术、颈静脉肝内门体支架分流术及肝移植等。但这些治疗方法均有其自身局限性，治疗不当可引起严重并发症，如肝肾综合征、严重的电解质紊乱、肝性脑病等，进而危及生命。近年来，中医药在治疗肝硬化腹水方面取得了长足进展，我们在临床中发现本病后期病机特点多为水湿停聚、气血凝滞、肝肾阴虚，依据其病证特点，化裁出健脾补肾利水方，以健脾益气，养阴利水；并联合神阙穴中药贴敷、夜间药膳形成三联疗法治疗肝硬化腹水，取得一定的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年8月至2018年8月于河南中医药大学第一附属医院确诊为肝硬化腹水(阴虚水停证)的70例门诊或住院患者，按随机数字表法分为两组，各35例。治疗组女17例，男18例；平均年龄(58.2±7.43)岁；病程5个月～2年，平均(1.30±0.6)年。对照组女15例，男20例；平均年龄(56.7±6.73)岁；病程6个月～1.8年，平均(1.24±0.7)年。两组患者在性别、年龄、病程、病情资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南制定[1 ,3 ,4]。诊断标准：①彩超或CT提示肝硬化，腹水；②查体移动性浊音阳性。③排除癌性、心源性、肾源性、结核性等原因所致腹水。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》中关于鼓胀“阴虚水停证”诊断标准。主证：腹大胀满，青筋暴露，形体消瘦，面色晦暗。兼证：口燥咽干，心烦失眠，时有鼻衄，牙龈出血，小便短少。舌脉：舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

1.3 纳入标准 ①符合上述肝硬化腹水的诊断标准；②中医辨证属证候诊断标准的阴虚水停证型；③年龄18～75岁；④自愿接受本案治疗，加入前签署同意书者。

1.4 排除标准 ①年龄在18岁以下或75岁以上；②合并上消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等肝硬化严重并发症者；③合并心血管、呼吸、泌尿、造血等系统严重原发性疾病者；④患有脐疝及易过敏体质者；⑤精神病患者、妊娠或哺乳期妇女；⑥正在参加其他药物的临床试验者；⑦不愿意签订知情同意的患者。

1.5 治疗方法 对照组依据患者具体情况，可予限钠限水、病因治疗、保肝降酶、利尿、补充白蛋白等治疗。治疗组在对照组基础上加中医三联疗法。①健脾补肾利水方，方药组成：生地黄、茯苓、山药、党参各15 g，山茱萸12 g，泽泻、冬瓜皮、白茅根各30 g，水煎服，每日1 剂，早晚分两次服。②利水方穴位(神阙穴)贴敷：将甘遂、芒硝、葱白、大腹皮各30 g，冰片10 g，上述药物粉碎细末，加入适量蜂蜜调匀，临用时加热，贴敷于神阙穴，外敷干荷叶，用带孔医用敷贴固定，电子生物反馈治疗仪照射30 min，每日一次。③夜间加用药膳：在睡前半小时或晚9～10点。加餐药物：山药、茯苓、薏苡仁各10 g，鸡内金15 g，大枣3个，粳米5 g，加工成米糊150～200 ml饮用。观察周期为28d。

1.6 观察指标 临床症状积分：①两组疗前、疗后中医临床症状改善评价，参照《中药新药临床研究指导原则》标准。分别包括：腹大如鼓、胁肋疼痛、食欲不振、下肢水肿按照无、轻、中、重分别计为 0、1、2、3 分，各项症状评分相加即为中医临床症状积分。②检测治疗前、治疗28d后两组患者血清Alb、血清胆碱酯酶(CHE)，采取全自动生化分析仪测定。③超声腹水评分：依据Arroyo等人的肝硬化腹水分型，并结合临床体检及腹部超声检查，将腹水分为无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医临床症状比较 见表1。

2.3 两组患者治疗前后血清ALB、CHE、超声腹水评分、中医症状积分变化比较 见表2。

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组相比较，△P<0.05。

3 讨论

肝硬化腹水是现代医学概念，属中医“臌胀”“积证”范畴。本病多由外感湿毒疫邪、酒食内伤、情志抑郁，胁痛、黄疸、积聚经久难愈，致肝失疏泄，脾失运化，肾失气化，导致湿聚水生，气血凝滞，气血水互结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。其病位在肝，可累及脾、肾受损。中医认为，肝肾关系极为密切，肝血的化生有赖于肾中精气的气化；肾精的充盛有赖于肝中血液的滋养。肝肾之间，以精血能互化互养，素有“乙癸同源”“肝肾同源”“精血同源”之说。基于此理论，形成了健脾补肾利水方，方中生地黄滋补肾阴；山茱萸、生山药补肝益脾，化生精血；泽泻、茯苓利水渗湿，并可防地黄之滋腻；白茅根清热利尿；冬瓜皮利尿消肿；党参健脾益气；诸药共奏健脾益气、温肾化气、养阴利水之功。

我们前期研究发现，利水方神阙穴位贴敷有较强的利水作用[5-7]，其中甘遂泻水逐肿，消肿散结为君；芒硝润燥软坚，清火消肿，为臣药助君药以泻下逐水；葱白、大腹皮为佐药，通阳散寒，行水消肿；冰片消肿解毒为使药；全方共显峻下逐水之效，再以神阙穴为枢纽，能较好地消退肝硬化腹水患者的腹水量，减小腹围。临床应用中当留意患者是否患有脐疝、局部疮疡等，同时首次敷药时间不易过长，防止出现局部皮肤过敏。而夜间药膳可有效提高血清Alb、前Alb、CHE水平，改善肝硬化失代偿期患者的营养状态。

本研究应用健脾补肾利水方联合中药利水方神阙穴位贴敷、夜间药膳的“中医三联疗法”治疗肝硬化腹水患者，能有效减轻患者腹大如鼓、胁肋疼痛、食欲不振、下肢水肿等临床症状，并在中医症状积分方面优于对照组。该方案能有效减少肝硬化患者的腹水量，提高Alb水平，增强肝硬化残余肝细胞合成功能，改善肝硬化患者营养状态及Alb合成不足，其疗效亦优于单纯内科基础治疗。综上所述，“中医三联疗法”为该病的治疗方案提供了新的选择，值得临床推广。