腹腔镜胆总管切开一期缝合在胆总管结石治疗中的疗效分析

周腾 江振辉 陈振远

胆囊结石合并胆总管结石是常见病、多发病。胆总管结石占有症状的胆结石病人的10%～20%[1]。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)取胆总管结石时在结石较大或技术不是非常娴熟的情况下，常需要做内镜乳头括约肌切开术(EST)，破坏Oddi括约肌解剖及生理功能，存在反流性胆管炎等后患。因此，切除病变的胆囊，取尽胆总管内的结石，保护胆总管的完整性，保护Oddi括约肌的功能是理想的治疗方式。随着腹腔镜技术的提高及术中胆道镜的使用，一些临床中心已开展胆总管切开一期缝合[2]。我科近几年开始探索腹腔镜下胆总管结石的治疗方式。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2019年6月我科诊断为胆总管结石且行腹腔镜胆总管探查的病人51例。根据术中胆总管是否行一期缝合，将病人分为两组，其中留置T管组24例，一期缝合组27例。纳入标准：(1)胆总管结石合并胆囊结石；(2)未合并急性化脓性胆管炎和(或)并发急性胰腺炎；(3)胆总管直径>0.8 cm。所有病人均行超声检查和或MRCP、CT检查确诊。高龄病人均术前心肺功能评估能耐受手术。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人术前一般资料比较

二、方法

采用气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，采用4孔法操作。一期缝合组常规分离胆囊管，继而分离出胆囊动脉，夹闭并离断胆囊动脉，再夹闭胆囊管待切断(后续牵拉用)。在靠近胆总管中上段处纵形切开胆总管前壁1.5～2.0 cm，剑突下1.2 cm Trocar孔内置入胆道镜，观察胆管内部情况，再探查胆总管直至下端开口处，用8号导尿管注水或采用取石网篮取尽结石，胆道镜再次探查确定无残留结石、 Oddi括约肌收缩正常、胆总管下段无狭窄、新生物后，4-0可吸收线连续或间断缝合胆总管前壁的切口处。留置T管组病人则于胆总管切开处置入18～20号橡胶T管，4-0 可吸收线间断全层缝合胆总管，用50 ml注射器抽生理盐水从T管注入，确认缝合的原胆总管切开处无液体漏出后，T管以最短的垂直路径于右上腹锁骨中线上的Trocar孔引出固定。将胆囊从胆囊床上游离并切除，将标本和结石一并装入取物袋中取出。反复冲洗两组病人腹腔吸尽积液后，在Winslow氏孔处留置1根引流管，经右肝下自腋前线上穿刺孔引出。分别观察两组病人手术时间、出血量、排气时间、是否存在胆漏及胆道狭窄、术后住院时间、是否残留结石等指标的差异。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人均顺利完成手术，且无中转开腹、无术后严重并发症及死亡。两组病人手术时间、术中出血量、术后排气时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组术后住院时间为(6.03±2.08)天，留置T管组为(9.50±3.48)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人手术情况比较

2.两组病人术后并发症比较见表3。两组病人未见术后胆道狭窄，但两组均存在胆漏，其中留置T管组2例，一期缝合组1例，均通过充分引流痊愈。留置T管组术后胆道镜检查发现存在残留结石4例，术后第8周给予取出。

表3 两组术后并发症情况比较

3.保留T管组术后随访1～16个月(平均10个月)，一期缝合组术后随访1～17个月(平均8个月)，两组随访平均时间均超过半年。在随访期间，两组病人均未见明显胆道狭窄及结石复发。

讨 论

随着微创技术的进步，越来越多胆囊结石合并胆总管结石病人实施了腹腔镜手术治疗。术后常规放置T管可引流胆汁、有效支撑胆管，并促进残余小结石的排出。但留置T管会影响病人术后活动，部分病人延迟胃肠功能恢复时间，同时，增加了病人术后相关并发症(如脱管、感染)的发生风险，亦增加了家庭护理的负担[3]。

腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流被视为是微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石的较佳方式，但其破坏了胆道的完整性，需放T管，且术后可能存在胆总管狭窄及结石复发，或出血、胆汁漏、电解质紊乱(尤其老年病人)等。腹腔镜手术对腹腔器官的干扰少[4]，且T管窦道形成延迟，需留置T管时间延长，通常要术后留置T管6～8周。

本组病人术前胆总管直径无明显差异，两组采用不同的手术方式治疗。结果表明，一期缝合组术后住院时间短于T管留置组，差异有统计学意义。没有T管引流，可以减少术后引流管的护理，避免病人术后留置 T管的痛苦，亦可避免拔除T管后发生胆汁漏的可能。虽然有报道指出，一期缝合是术后胆汁漏的独立危险因素[5]，甚至术后出现腹腔感染、二次手术、甚至有威胁病人生命的风险，但是我们的研究显示未见明显临床意义。如胆漏出现时，应该通畅引流。

腹腔镜胆总管结石行腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合的技术要求：娴熟的腹腔镜下缝合和打结技术。我们采用4-0的可吸收线缝合[6]，术中使用胆道镜取石，必要时可采用钬激光碎石后再取石。无残留结石术后无胆道梗阻的病人，出院后常规口服熊去氧胆酸胶囊预防结石再发。术后第1、3、6个月门诊复查，复查内容包括肝功能、肝胆彩超，需要时行MRCP检查。

近年来，有学者对腹腔镜下胆总管切开取石后胆总管一期缝合经胆囊管胆管引流的治疗方式进行研究[7]，结果表明，经胆囊管引流同T管引流一样可以达到胆道引流的效果，可预防胆总管一期缝合术后胆管内高压的出现，确保胆总管一期缝合处的愈合。有学者对腹腔镜下双J管引流进行研究[8]。腹腔镜胆总管结石的治疗方式，亦有经胆囊管取石的研究，我们团队亦做过这个术式的探索，该术式受胆囊管内径、胆总管结石数量及胆囊管汇入胆总管处解剖变异的影响。

在双镜联合同期治疗的微创外科手术成为主流的时代，根据胆总管的直径、结石数目和大小、Oddi括约肌功能等因素综合分析，再结合手术者的技术和所在单位设备条件，合理选择胆总管一期缝合是安全的。