长期恩替卡韦治疗对慢性乙型肝炎患者肾功能的影响

张 青，张 飙，王 培，李 颍，颜学兵，丁 芹

1 徐州医科大学附属医院 感染性疾病科，江苏 徐州 221002；2 淮安市第四人民医院 感染性疾病科，江苏 淮安 223002

恩替卡韦(entecavir，ETV)作为一线抗HBV药物，能有效抑制病毒复制[1]。一般认为ETV是对肾功能影响相对较小的药物，但偶有ETV诱发肾衰竭的个案报道。本文拟回顾性分析探讨ETV长疗程抗病毒治疗对肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取出2015年1月-2019年6月在淮安市第四人民医院接受ETV抗病毒治疗半年以上且病历资料完整的慢性乙型肝炎(CHB)患者共378例。纳入标准：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的CHB诊断标准[2]；(2)病历资料记录完整且坚持随诊；(3)年龄18～80岁。排除标准：(1)不符合上述纳入标准者；(2)CHB以外的其他急慢性病毒性肝炎；(3)药物、毒物和酒精性肝炎；(4)肝细胞癌；(5)自身免疫性肝病和遗传代谢性肝病；(6)其他原因所致的肾功能损害(如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等)；(7)有严重的基础病，如慢性呼吸衰竭、肾衰竭和循环衰竭等。

1.2 检测方法 采用实时荧光定量PCR 法检测HBV DNA(美国应用生物系统公司提供的 7500 Real-Time PCR System 分析仪及配套试剂)，检测下限为500 IU/ml；使用美国贝克曼库尔特商贸有限公司生产的 AU5800 全自动生化分析仪检测血生化指标；采用瑞士罗氏生产的电化学发光全自动免疫分析仪(型号 cari200)及配套检测试剂检测HBV血清学标志物，HBsAg正常参考值为<0.05 IU/ml。以上指标由淮安市第四人民医院检验科完成。

1.3 观察项目 比较ETV抗病毒前和抗病毒后的ALT、AST和Alb及HBsAg和HBV DNA变化情况；比较ETV抗病毒前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)和肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的变化情况。并按不同性别、年龄(<65岁为非老年，≥65岁为老年)、有无肝硬化和eGFR(<或≥90 ml·min-1·1.73 m-2)分组，进一步探讨各个亚组的ETV治疗前后的BUN、Scr和eGFR变化。

1.4 伦理学审查 本研究方案经淮安市第四人民医院医学伦理委员会批准(批号：hasy2019010)。患者均知情同意。

2 结果

2.1 基线特征 根据纳入和排除标准，本研究共纳入CHB患者232例，其中男170例(73.3%)，女62例(26.7%)；非老年组177例(76.3%)，老年组55(23.7%)，平均年龄(52.3±12.7)岁；非肝硬化组93例(40.1%)，肝硬化组139例(59.9%)；eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2组193例(83.2%)，eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2组39例(16.8%)。患者用药时长平均(72.4±49.8)周。ALT基线为54.5(30.0～114.3)U/L。HBV DNA基线平均(5.2±1.5)log10IU/ml。

2.2 ETV抗病毒的疗效观察 经ETV治疗半年以上，再次检测生化及血清病毒学指标，结果显示ALT、AST、HBsAg和HBV DNA均下降(P值均<0.05)，Alb升高(P<0.05)(表1)。

2.3 ETV长期抗病毒治疗对肾功能的影响

2.3.1 比较总体ETV治疗患者抗病毒前后的肾功能变化 经过半年以上ETV抗病毒治疗，和基线相比，患者BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P值均<0.05)(表2)。

2.3.2 比较非老年组和老年组ETV治疗前后的肾功能变化 ETV治疗后，非老年组BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P值均<0.05)；老年组BUN、Scr和eGFR的变化均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

2.3.3 eGFR以90 ml·min-1·1.73 m-2为界分组比较患者ETV治疗前后的肾功能变化 ETV治疗后，基线eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2组BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P<0.05)；基线eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2组BUN、Scr和eGFR变化均无统计学意义(P值均>0.05)(表4)。

2.3.4 以性别分组比较患者ETV治疗前后的肾功能变化 ETV治疗后，男性组BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P<0.05)；女性组BUN、Scr和eGFR变化均无统计学意义(P值均>0.05)(表5)。

2.3.5 肝硬化和非肝硬化患者ETV治疗前后肾功能的变化 ETV治疗后，肝硬化组BUN和Scr升高(P值均<0.05)，eGFR降低(P<0.05)；非肝硬化组eGFR降低(P<0.05)，但BUN和Scr变化无统计学意义(P>0.05)(表6)。

2.3.6 logistic回归分析 纳入性别、年龄、有无肝硬化、ALT、Alb、TBil、葡萄糖(GLU)、TC和HbsAg 9个因素，用二分类logistic回归分析ETV抗病毒治疗后eGFR<90ml·min-1·1.73 m-2的危险因素。单因素logistic分析结果显示，GLU和TC是ETV抗病毒治疗后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的影响因素(表7)。进一步多因素分析结果显示：GLU(OR=1.296, 95%CI: 1.052～1.597,P=0.015)和TC(OR=0.436, 95%CI: 0.286～0.664,P<0.001)是ETV治疗后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的独立危险因素。

表1 ETV抗病毒前后部分肝功能和病毒学指标变化

表2 总体患者ETV治疗前后的肾功能变化

表3 非老年和老年组患者ETV治疗前后的肾功能变化

表4 eGFR以90 ml·min-1·1.73 m-2为界分组ETV治疗前后的肾功能变化

表5 男性和女性患者ETV治疗前后的肾功能变化

表6 肝硬化和非肝硬化患者ETV治疗前后的肾功能变化

表7 ETV治疗后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2危险因素的单因素分析

3 讨论

目前CHB抗病毒治疗的目的是长期抑制HBV的复制，并在HBeAg阳性患者中实现HBeAg血清学转化，从而减少肝硬化和肝细胞癌的发生[3-4]。目前我国抗HBV治疗中应用的口服药物有拉米夫定、替比夫定、ETV、阿德福韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦酯。鉴于拉米夫定和替比夫定的低耐药屏障及阿德福韦的肾损伤作用，ETV是目前安全性较好的一线高耐药屏障抗HBV药物，出现不良反应较少[5]。ETV在拉米夫定或阿德福韦耐药患者中有显著作用[6]。在本研究中，ETV 抗病毒治疗可有效降低ALT、AST、HBsAg、HBV DNA，升高Alb，证实了ETV良好的抑制HBV效果。

研究表明，阿德福韦和替诺福韦酯可以通过人类有机阴离子转运蛋白(human organic anion transporter，HOAT)家族的基底外侧转运蛋白(主要是HOAT1和HOAT3)，从血液转运到近端肾小管上皮细胞内，再通过近端肾小管上皮细胞顶膜上的多耐药相关蛋白排入肾小管。当近端肾小管细胞摄取和排泄不平衡时，药物可在肾内积聚，从而导致肾小管损伤[7-8]。ETV具有类似阿德福韦和替诺福韦酯的肾小管摄取和排泄途径，但与阿德福韦和替诺福韦酯相比，ETV对HOAT1的亲和性显著降低，可以预期ETV在肾脏细胞的积聚少，肾毒性小[9]。

但是，随着ETV应用越来越广泛，ETV致肾损伤事件也偶有报道[10]。关于高病毒载量患者应用ETV治疗安全性研究[11]显示，eGFR下降多数发生在抗病毒的36个月内，荟萃分析[12]显示，抗病毒治疗1年后，应用ETV者eGFR下降。一项对非肝硬化CHB患者的研究[13]也显示，ETV治疗3年后eGFR下降。研究表明乙型肝炎相关肾炎患者肾脏中存在HBV DNA、HBV RNA和cccDNA，甚至存在完整的病毒颗粒，证实了病毒对肾小球细胞直接的损伤作用[14]，故HBV感染是肾损伤的高危因素[15]。

鉴于ETV对肾功能影响的可能风险，本研究对ETV抗病毒治疗的肾脏安全性进行分析探讨，结果显示，经半年以上ETV抗病毒治疗后，与基线相比，患者BUN和Scr升高，eGFR降低。但本研究的亚组分析出现不同于预期的结果：ETV抗病毒治疗后，非老年患者BUN、Scr升高和eGFR下降，而老年患者BUN、Scr和eGFR变化无统计学意义；eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2组肾功能下降，而eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2组肾功能变化无统计学意义。一项关于替诺福韦酯肾功能安全性的研究[16]也发现，药物对老年患者肾功能的影响较非老年患者小。这意味着，相对于非老年组和eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2组患者，老年组和eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2组患者应用ETV抗病毒治疗有更高的肾脏安全性，但产生这种现象的确切机制有待进一步研究。

一项评估性别对非糖尿病性的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)进展影响的荟萃分析[17]显示，与女性相比，男性肾功能下降更快。进一步的动物实验证明，CKD进展速度的性别差异可能受到雌激素的潜在抗纤维化和抗凋亡作用或睾酮的促炎有害作用的影响[17-19]。本研究的结果也显示，男性应用ETV抗病毒治疗后肾功能下降有统计学意义，而女性肾功能变化无统计学意义。但在本研究中，男性构成比远大于女性，不排除因女性患者人数太少导致其ETV治疗后肾功能水平变化的无差异，需要扩大样本量进一步证实。

本研究结果显示，ETV抗病毒治疗后，肝硬化患者BUN、Scr升高和eGFR降低均有统计学意义，而非肝硬化患者eGFR降低有统计学意义，但BUN和Scr变化无统计学意义。从该研究结果可以看出肝硬化患者在选用ETV抗病毒时可能更容易出现肾功能下降。有研究[20-21]表明肝硬化患者血清中的TC含量较低，血清TC下降水平和肝硬化病变的程度密切相关，肝硬化的程度越严重，TC水平越低，TC 是预测肝硬化的较为理想指标。本研究进行了二分类logistic回归分析，结果显示，随着基线时血 GLU的升高和血TC的降低，ETV治疗后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的风险升高。国内外多项CKD相关危险因素的研究[22-23]显示，年龄、性别、糖尿病、肾结石、肾囊肿等为CKD相关危险因素，但随着TC的降低，ETV治疗后eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的风险升高的这一发现目前未见报道。这意味着，基线时的TC水平不仅可以作为肝硬化的预测指标，也可能是ETV治疗后出现eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2的预测因素之一。

ETV作为目前抗HBV的一线药物，虽然不良反应较其他抗病毒药物少，但其对肾功能的影响值得临床医师警惕，尤其是肾功能正常、非老年、肝硬化和男性CHB患者。本研究是一项回顾性研究，病例数不够多，随访时间不够长，未来还需更大规模的或多中心临床数据一步证实本研究结论。