抗乙肝病毒药“三巨头”谁更胜一筹

●深圳市第三人民医院肝病科主任医师 王方

目前，国际和国内各大肝病指南一致推荐的抗乙肝病毒的口服药物有：恩替卡韦、富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦这3个药物。

正所谓“尺有所短、寸有所长”，这3 个一线抗病毒药也是各有优缺点，在临床使用过程中，需要我们根据患者的情况选择最适宜的药物。

经过20 多年的激烈角逐，恩替卡韦、富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦后来者居上，凭借实力成功并列各大肝病指南排行榜冠军，将曾经不可一世的拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定3个药物干趴下了。

“三巨头”各有优点

这一天，抗乙肝病毒药物“三巨头”恩替卡韦、富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦聚在了一起，称兄道弟。“三巨头”踌躇满志，惺惺相惜，举杯庆贺，气氛很是热烈。

老大恩替卡韦2004年出道，“三巨头”中资历最老，自然也最是自命不凡，他得意地说：“我们恩替卡韦自出道以来，一直因为疗效好、副作用小、耐药率低而成为广大临床医生和患者的首选。”

老二富马酸替诺福韦2008年出道，也算是老江湖了，自然也不甘示弱：“大哥出道时间长，自然名声在外。但是，您刚才说的这几个优点，我们也一样具备，也是我们三兄弟成为患者首选的根本原因。”

老二富马酸替诺福韦接着又自我表扬起来：“除了上述优点，我们还具有对于妊娠妈妈和胎儿的安全性的优点，育龄期妇女可以使用，使用过程中可以正常怀孕，怀孕后无需停药，分娩后可以继续使用，用药情况下可以母乳喂养，也不会影响新生儿的发育。当然，乙肝爸爸更是可以放心使用的。”

老三丙酚替诺福韦是一颗新星，2016年出道，也因为优越的性能而成为网红。听到这儿，他胸有成竹、自信满满地说：“向两位前辈致敬！正是因为二位的卓越，才使得我们口服核苷/酸类药物成为目前抗乙肝病毒药物中无法被替代的选择。我们丙酚替诺福韦的优点也一样，剂量小、疗效好、副作用小，目前尚未发现耐药情况，即使肾功能明显损伤的患者也可以不用减量。”

各有缺点，并非十全十美

老大恩替卡韦倚老卖老，想打压一下二位弟弟的锐气，说话也就毫无顾忌：“二弟要是没有对肾功能损伤和低磷性骨质疏松的影响，三弟要是没有对血糖血脂升高的影响就堪称完美了。”

听了这句话，老二富马酸替诺福韦也就不客气了：“大哥也一样并非完美无缺，部分患者服用了可能发生乳酸酸中毒。”

老三丙酚替诺福韦和老二富马酸替诺福韦都是替诺福韦酯类，属于真正的本家兄弟，自然凡事都向着自家人，赶紧声援道：“是啊，如果大哥完美无缺，我们也就不需要诞生了，不是吗？”

老大恩替卡韦解释道：“乳酸酸中毒只是少部分患者出现，且程度轻微，不影响使用。我们出道10 多年，仍然活跃在一线，不被淘汰，就已经充分地说明了问题。”

老二富马酸替诺福韦继续攻击老大恩替卡韦：“大哥的另外一个问题是需要空腹给药，胃肠道吸收才好。要求患者服药前后2 小时都不能吃东西，这给患者服药造成不便，患者的依从性不好，漏服的发生率高，影响了疗效，而且容易导致耐药，这让临床医生很头痛。我和三弟就不一样了，不受饮食影响，餐前、餐后或进餐过程中都可以服用，食物不影响我们的吸收。”

老大恩替卡韦有点恼怒，“瑕不掩瑜嘛！和我们卓越性能相比，这么一个无伤大雅的缺点，患者也不会介意。”

老二富马酸替诺福韦并不示弱，继续攻击：“大哥另外还存在一个不容忽视的问题，您和拉米夫定、替比夫定存在交叉耐药性，如果既往使用过这两个药物的病人，尤其是已经对这两个药物耐药的情况下，服用恩替卡韦剂量需要翻倍，且很容易耐药。所以，面对既往经治的患者，临床医生选择药物时就还得考虑这个问题。我和老三就不存在这个问题了，拉米夫定、替比夫定或者阿德福韦酯耐药的情况下，照样可以选择我们，不会发生交叉耐药的情况。”

老大恩替卡韦被俩兄弟接连批评，自然没有面子，于是反唇相讥：“二弟，你最致命的缺点是肾损伤、低磷性骨病，对于年龄大的伴有骨质疏松，或者曾经有骨折病史、肾功能不全的患者，或者有高危肾损伤风险（如糖尿病、高血压等）的患者，根本不适合使用。”

老二富马酸替诺福韦笑了笑，“大哥说得没有错，我们也并非十全十美。不过，我们造成的骨肾损伤风险发生率很低，绝大部分患者都可以放心使用。”

老三丙酚替诺福韦也不失时机地夸自己一回，“两位老哥都很优秀，我们也不差，最大的优点是我们使用剂量低，半衰期长，而且在血液中比较稳定，通过肾脏排泄的量比较少，安全性很高，可以充分地到达肝脏细胞中发挥作用，这也是为什么我们一上市就被各大指南推荐为一线抗乙肝病毒药物的原因。”

丙酚替诺福韦虽然上市时间短，但风头已经盖过了富马酸替诺福韦，让老二心中很不爽，所以带点醋意地把攻击的矛头对准了自己的本家：“三弟别忘了，我们俩做的头对头临床研究中，你会使部分患者的血糖、血脂升高，而我们恰恰相反，可以使部分患者的血糖和血脂有一定程度的下降。”

丙酚替诺福韦拱手地说，“二哥，那也只是对于少部分患者而言，而且这种升高会不会给患者带来不良预后并不确定。”

共同协作完胜乙肝病毒

“三巨头”闹哄哄地吵了一通，分不出胜负。老大恩替卡韦挥挥手说：“大家别再争了，世上没有完美的事物，虽然都是一线药物，但是我们也一样有或多或少这样那样的缺点，也正是因为各自有一些小缺点，我们彼此才能取长补短，彼此共存。如果我们其中的任何一位是完美无缺的，那另外两位也就失去存在的价值了。大家想想是不是这么个道理？”

富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦若有所思地点点头，向老大恩替卡韦拱手道，“是啊，我们需要珍惜自己的优点，也需要正视自己的缺点，彼此间取长补短才能够团结互助打败我们共同的敌人——乙型肝炎病毒。”三兄弟握手言和。

携带乙肝病毒，半年复查一次

乙肝病毒携带者是指乙肝表面抗原阳性，但是肝功能正常，暂时不需要治疗的这类人群。不少人认为乙肝病毒携带不是病，用不着看医生。事实上，这种认识是非常错误的。

乙肝病毒携带者只是暂时不用治疗，并不是永远不治疗。因为有20%～30%的乙肝病毒携带者会发展为慢性乙型肝炎。肝炎发生时，患者并不会有明显的不适症状，只有定期监测才能及早发现肝炎活动。

同样，与没有乙肝病毒携带的人群相比，乙肝病毒携带者发生肝癌的风险高，定期监测肝癌的指标非常重要。建议乙肝病毒携带者每半年检查一次肝功能、乙肝病毒DNA水平、肝胆脾超声和甲胎蛋白。

如果出现全身乏力、食欲差、厌油腻食品等情况，就需要随时检查肝功能和乙肝病毒DNA 水平。