对比研究替诺福韦、恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的疗效及对肝功能的影响

王 宏

（河南省洛阳市第一人民医院 洛阳 471000）

乙肝肝硬化（HBC）是慢性肝病进行性发展致肝细胞坏死、肝纤维组织增生为主要病理特征的弥漫性肝损害疾病。目前，我国HBC的发病率占全球最高，而据相关调查数据显示，我国每年高达33万人死于乙肝或丙肝感染导致的肝硬化，已成为威胁人们生存质量的重要疾病因素[1]。目前临床针对肝硬化的治疗已形成了病因治疗、保肝治疗、抗肝纤维化治疗、并发症治疗等较完善的治疗体系，而在HBC的治疗中，加强抗乙肝病毒治疗效果，降低或阻止病毒复制，延缓和阻止肝硬化、肝纤维化病情进展及向肝癌方向发展为主要治疗原则。而在抗乙肝病毒药物中，恩替卡韦和富马酸替诺福韦均为我国指南推荐的抗乙肝病毒药[2]，而关于二者在HBC临床治疗中应用价值的研究一直是临床关注的热点。鉴于此，本文以我院收治的120例HBC患者为研究对象，设计病例对照研究方案，探讨上述两种抗乙肝病毒药物在患者治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究病例纳入时间段：2018年1月～2020年12月；病例对象：我院收治的HBC患者；样本量：120例。病例纳入标准：（1）符合临床诊断者；（2）自愿签署知情同意书者；排除标准：（1）对本研究所采用的药物有禁忌症者；（2）合并恶性肿瘤疾病者；（3）合并其他肝脏疾病者。确定病例样本后，予以患者随机顺序编号，根据编号结果将其分为替诺福韦组60例和恩替卡韦组60例。再于统计学软件上予以两组病例一般资料处理，差异比较，P＞0.05。具体见表1：

表1 替诺福韦组和恩替卡韦组患者基线资料分布

1.2 方法

两组患者实施相同的基础治疗。（1）常规治疗。退黄，口服拉米夫定胶囊，100mg/次，1次/d，疗程6个月；降酶，口服水飞蓟素胶囊，420mg/次，3次/d，疗程6个月；保肝，口服甘草酸制剂，疗程6个月。（2）对症治疗。包括维生素E，还原型谷胱甘肽等。在此基础上，替诺福韦组60例患者口服替诺福韦，300mg/次，1次/d，疗程6个月。恩替卡韦组60例患者口服恩替卡韦，0.5mg/次，1次/d，疗程6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能

于替诺福韦组和恩替卡韦组患者治疗前及治疗6个月后，分别检查肝功能指标：谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨（ALT）。并予以Child-Pugh 评分（总分15分），分值越低，提示患者肝功能越好[3]。

1.3.2 HBV-DNA转阴率

于治疗3个月、6个月后，分别统计两组患者HBV-DNA转阴率。

1.3.3 肝纤维化指标

于两组患者治疗前及治疗6个月后，分别检测肝纤维化指标：血清层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）。

1.3.4 临床疗效

治疗6个月后，根据患者临床主要症状（腹水、疼痛、黄疸、水肿等）、肝功能、肝脏纤维化弹性指数的改善效果予以临床疗效综合评价：1级疗效：患者临床主要症状基本消失，肝功能指标正常或接近正常，肝脏纤维化弹性指数下降40%及以上；2级疗效：患者临床主要症状明显改善，肝功能指标明显好转，肝脏纤维化弹性指数下降20%～39%；3级疗效：患者所获得的临床疗效达不到2级疗效标准[4]。1级、2级疗效病例均为有效病例。

1.4 统计学方法

以SPSS20.0软件为统计处理平台，计数数据记为百分比（n/%），计量数据计为标准差（x±s），χ2、t检验， P＜0.05提示数据间的差异比较有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能

治疗前，两组患者AST、ALT、Child-Pugh 评分比较，P＞0.05；治疗后，替诺福韦组患者AST、ALT、Child-Pugh 评分均低于恩替卡韦组（P＜0.05）。见表2：

表2 替诺福韦组和恩替卡韦组患者治疗前后肝功能指标比较（±s）

表2 替诺福韦组和恩替卡韦组患者治疗前后肝功能指标比较（±s）

组别 例数 AST（U/L） ALT（U/L） Child-Pugh 评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后替诺福韦组 60 104.35±5.46 44.36±3.53 94.56±5.03 46.46±3.77 8.54±1.12 4.67±0.76恩替卡韦组 60 102.65±6.02 59.47±4.02 95.11±4.87 60.66±4.50 8.60±1.04 6.23±0.96 t 0.853 9.665 1.023 11.253 1.243 8.576 P 0.943 0.008 0.894 0.000 0.885 0.012

2.2 HBV-DNA转阴率

治疗3个月后，替诺福韦组HBV-DNA转阴率为40%，与恩替卡韦组的33.33%比较，P＞0.05；治疗6个月后，替诺福韦组HBV-DNA转阴率为86.67%，高于恩替卡韦组的70%（P＜0.05）。见表3：

表3 替诺福韦组和恩替卡韦组患者HBV-DNA转阴率比较（n/%）

2.3 肝纤维化指标

在LN、HA、PⅢP指标值上，治疗前，两组比较，P＞0.05；治疗后，替诺福韦组患者三项指标均低于恩替卡韦组（P＜0.05）。见表4：

表4 替诺福韦组和恩替卡韦组患者LN、HA、PⅢP指标值比较（±s）

表4 替诺福韦组和恩替卡韦组患者LN、HA、PⅢP指标值比较（±s）

组别 例数 LN(μg /L) HA(μg /L) PⅢP(μg /L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后替诺福韦组 60 179.52±24.14 76.12±14.45 312.52±35.46 152.55±24.34 26.12±5.42 13.20±2.66恩替卡韦组 60 180.52±25.11 105.33±17.15 314.65±36.53 205.34±26.45 25.97±5.23 18.56±3.29 t 1.263 10.283 1.023 12.423 0.892 9.564 P 0.682 0.000 0.812 0.000 0.945 0.002

2.4 临床疗效

替诺福韦组患者临床治疗总有效率为93.33%，高于恩替卡 韦组的81.67%（P＜0.05）。见表5：

表5 替诺福韦组和恩替卡韦组患者临床疗效比较（n/%）

3 讨论

我国作为肝病大国，近年来随着人们生活环境、方式的改变，肝硬化的发病率日趋升高，成为诱发肝癌的重要疾病因素，对人们生活质量造成严重威胁。临床上，乙肝病毒在体内的持续复制是造成HBC发生、发展的主要原因，因此，抗病毒成为HBC临床治疗体系的重要组成部分，主要通过对乙肝病毒的复制起到抑制作用，进而阻止肝脏组织炎性反应进展，不同程度的对肝纤维化及肝硬化进行逆转，从而改善患者预后[5-6]。替诺福韦、恩替卡韦均是目前临床上用以抗乙肝病毒的主要药物，同时也均为目前国内外指南推荐用于慢性乙肝治疗的一线药物，而择优选择一直成为临床医学工作者探讨的热点。本研究中，在常规治疗的基础上，替诺福韦组、恩替卡韦组患者分别采用替诺福韦、恩替卡韦抗病毒治疗，研究结果显示：

治疗6个月后，替诺福韦组HBV-DNA转阴率为86.67%，高于恩替卡韦组的70%（P＜0.05），即替诺福韦的抗乙肝病毒效果优于恩替卡韦。在药理学机制上，二者均为核苷类抗病毒药物，主要通过对乙肝病毒逆转录酶活性的降低而抑制病毒的繁殖、复制，进而发挥抗病毒效果[7]。但值得注意的是，在抗乙肝病毒药物的使用中病毒耐药是制约药物抗病毒效果的关键因素，而替诺福韦与恩替卡韦的差异在于而基因耐药位点不同，替诺福韦在对乙肝病毒载量进行阻断的同时可有效防止机体耐药，从而提高抗病毒效果[8]。

在患者肝功能的改善效果上，本研究中，治疗后，替诺福韦组患者AST、ALT、Child-Pugh 评分均低于恩替卡韦组（P＜0.05），即在替诺福韦治疗下患者肝功能的改善效果更佳。其中，恩替卡韦为选择性抑制乙型肝炎病毒复制的脱氧鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒的复制具有显著的抑制作用；而替诺福韦为一种核苷酸类逆转录酶抑制剂，同样对乙肝病毒具有良好的抑制作用，且据相关报道强调，67%的HBV-DNA阳性患者和90%的HBV-DNA阴性患者在行替诺福韦治疗后，血清HBV-DNA水平都下降到300拷贝/ml以下。即二者均能通过显著的抗乙肝病毒作用而发挥改善患者肝功能的效果。但值得注意的是，与上文所述，替诺福韦的的耐药性低于恩替卡韦，且替诺福韦的服用时间要求没那么严，不容易受到饮食的影响，患者的依从性或会更高；且两种药物均有一定的不良反应出现，但替诺福韦引起的副作用症状较轻，比较多见的表现有头痛、乏力、眩晕、恶心等，恩替卡韦韦则多与恶心、腹泻、呕吐及胃肠胀气、头晕等有关，即在替诺福韦治疗下患者所取得药用价值更高。

临床上，肝纤维化是大多数肝病、慢性肝病进程过程中的病理变化，主要病理特征为肝组织内细胞外基质的增生与沉积，及其造成的肝组织结构改变和生理功能障碍。而针对HBC患者而言，乙肝病毒侵袭诱发的炎症反应、氧化应激反应肝星状细胞中细胞外基质的持续表达等均是乙肝肝硬化的始动因素。因此，患者要积极防治肝纤维化，需尽快实现乙肝病毒DNA转阴，维护肝功能的稳定。本研究中，LN属结构性糖蛋白，主要于基膜透明层中表达；HA为糖 胺多糖，为结缔组织基质的主要成分，当人体肝纤维化病情加重时，其表达水平明显升高；PⅢP是反映肝脏成纤维细胞变化的敏感指标，与肝硬化及肝纤维化程度密切相关。本研究中，治疗后，替诺福韦组患者血清LN、HA、PⅢP均低于恩替卡韦组（P＜0.05），即替诺福韦对HBC患者肝纤维化的改善效果优于恩替卡韦。

在整体疗效上，替诺福韦组患者临床治疗总有效率为93.33%，高于恩替卡韦组的81.67%（P＜0.05），即替诺福韦治疗HBC的疗效优于恩替卡韦，能更好的提高患者肝功能、肝纤维化的改善效果，提高HBV-DNA转阴率，进而提高患者整体疗效，更值得临床推广应用。