TACE 联合125I 放射性粒子植入治疗对原发性肝癌合并门静脉癌栓患者生存质量及预后的影响

黄振， 王革

（惠州市第一人民医院 介入血管科， 广东 惠州516000）

原发性肝癌 （PHC） 是常见的恶性肿瘤疾病， 该病易合并门静脉癌栓 （PVTT）， 合并疾病的发生会加重患者病情， 患者的远期预后较差［1］。 对PHC 合并PVTT， 我国及日韩指南提倡采取经导管动脉化疗栓塞术 （transcatheter arterial chemoembolization， TACE）、 放化疗及外科切除等治疗方式， 其中以TACE 最常见。 然而， 单一采取TACE 治疗对癌栓的控制有限，患者远期预后不佳， 如何更有效地控制癌栓是疾病治疗的一个难题［2］。 近年来， 随着医学研究的发展， 在对PHC 合并PVTT的治疗方面， 提倡在常规使用TACE 的基础上联合125I 放射性粒子植入治疗。 本研究探讨TACE 联合125I 放射性粒子植入治疗PHC 合并PVTT 的效果， 现报道如下。

王积文，字恕常，号素臧居士，生卒不详，浙江会稽人。光绪廿三年(1897)举人，1911年在山会师范(绍兴文理学院前身)教国文，上世纪二十年代绍兴著名词人，作有《何廉臣传》。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012 年1 月至2017 年1 月收治的300 例PHC 合并PVTT 患者为研究对象。 纳入标准： ①符合《原发性肝癌诊疗规范 （2017 年版）》［3］中关于PHC 的相关诊断标准， 且经穿刺病理检查确诊； 增强CT 或MRI 确定患者合并PVTT； ②患者年龄在18 ～80 岁， 肝内肿瘤病灶单发或多发， 最大病灶直径≤10 cm； ③患者知晓研究目的同时签署知情同意书。 排除标准： ①弥漫性肝癌或者肝癌转移者； ②合并其他恶性肿瘤疾病或严重心血管疾病者； ③既往接受肝癌全身化疗的患者。 按照1 ∶1 随机数字表法将患者分为两组。 TACE联合125I 组150 例， 其中男82 例， 女68 例； 年龄34 ～66 岁，平均年龄 （52．1 ± 1．6） 岁； 肝功能Child－Pugh 分级： A 级102例， B 级48 例。 单独TACE 组150 例， 男80 例， 女70 例； 年龄35 ～66 岁， 平均 （51．9 ± 1．5） 岁； 肝功能Child－Pugh 分级： A 级101 例， B 级49 例。 两组患者的年龄及性别等一般资料比较无显著差异 （P ＞0．05）。

1.2 治疗方法 ①单独TACE 组采用TACE 治疗： 常规Seldinger法穿刺股动脉， 经肝右导管行肝动脉造影， 超选进到肿瘤供血筋脉经导管注入碘油与化疗药物混合乳剂， 依据术前检查的肝功能与血常规情况， 使用如下化疗药物： 表柔比星， 20 ～40 mg； 5－氟尿嘧啶， 125 ～250 mg； 洛铂， 25 ～50 mg。 在DSA透视下肿瘤栓塞满意可拔管。 ②TACE 联合125I 组采用TACE 联合125I 放射性粒子植入治疗： TACE 给药治疗同单独TACE 组，用药1 周后复查肝功能、 血常规情况， 确定患者无手术禁忌可采取125I 放射性粒子植入治疗， 方法如下： 采用粒子治疗计划系统 （treatment plan system， TPS） 制定治疗计划， 计算所需粒子总数与每个层面的粒子数量、 粒子位置， 做等剂量曲线图及肿瘤体积－剂量直方图 （dose volume histogram， DVH）， 借助术前CT 影像检查结果以确定瘤栓的基本情况， 包括位置、 大小、形态、 与周围血管的关联等， 辅助患者取合适体位并贴金属标记针， 采取CT 平扫方法明确进针点， 应用单针或者分步进针的方式， 选择TACE 栓塞的部位进针， 避免出现肝脏出血及损伤情况， 再合理调节进针部位， 可间隔0．5 ～1．0 cm 的位置植入125I 放射性粒子1 粒， 然后对进针方向进行调整， 于不同的层面均匀进行粒子植入， 之后将植入针拔出， 压迫止血后复查CT 明确无出血情况可完成治疗。 术后予以抗生素预防感染。

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2.2 生存质量 治疗后1 年， 两组的生存质量评分均较治疗前改善， 且TACE 联合125I 组的FACT－Hep 评分、 EORTC 评分均显著优于单独TACE 组 （P ＜0．05）。 见表2。

2.1 疗效 TACE 联合125I 组的总有效率显著高于单独TACE 组（P ＜0．05）。 见表1。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21．0 软件处理数据， 计数资料采用χ2检验， 计量资料采用t 检验， P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

1.3 观察指标 ①以改良实体瘤疗效评价标准 （mRECIST） 评价治疗效果， 将疗效分为完全缓解 （CR）、 部分缓解 （PR）、病灶进展 （SD） 及病灶稳定 （PD） 四个等级。 ②治疗前与治疗后1 年， 采用FACT－Hep 量表 （包含日常活动、 社交／家庭生活、 情绪状况、 活动能力、 肝细胞肝癌附加症状， 共计46项， 各项分值0 ～4 分， 总分0 ～184） 与EORTC 生命质量测定量 （30 项， 总分30 ～126 分） 评价患者的生存质量。 ③随访3 年统计两组的生存率。

表1 两组的疗效比较 ［n， n （%）］

当然，以上未列出的山西杰出学者尚多，仅清代就有孙嘉淦及徐润第、徐继畲父子等人。 而从三晋学术史或中国学术史的角度来看，以上所列学术团体及重要学人，皆对当时及后世的学术产生过一定的影响，其中皆有本省学者与外地名宦、寓贤交流互动的痕迹。

表2 两组的生存质量评分比较

表2 两组的生存质量评分比较

组别 n FACT-Hep 评分治疗前 治疗后1 年 治疗前 治疗后1 年TACE 联合125I 组 150 105.25±10.25 64.45±7.25 80.23±8.41 50.12±5.26单独TACE 组 150 104.48±10.18 82.23±8.45 80.41±8.45 61.12±5.71 t 0.653 19.558 0.185 17.353 P 0.514 0.000 0.853 0.000 EORTC 评分

2.3 生存率 随访3 年， TACE 联合125I 组生存105 例， 生存率为70．00%； 单独TACE 组生存84 例， 生存率为56．00%。 两组的生存率比较， 差异有统计学意义 （χ2＝6．306， P ＝0．012）。

3 讨论

PHC 合并PVTT 属于一种常见的疾病， 该病的病情严重并且短时间会出现癌症转移情况， 导致患者生存期降低， 因此需要采取有效的方法进行治疗［4］。 对于该疾病的治疗， 我国指南中提倡采取TACE 术式， 虽然该治疗方式能获得满意的疗效，但在临床应用中却存在较大的局限性， 主要原因在于与肿瘤细胞相比， 正常肝细胞的耐辐射能力较差［5］， TACE 容易引起正常肝细胞损伤， 不利于患者康复。 随着临床研究的进一步深入， 当前临床上提倡应用TACE 联合125I 放射性粒子植入治疗PHC 合并PVTT［6］。125I 放射性粒子植入具有以下几点优势： 第一， 粒子可以精准地作用在病灶靶点， 有效辐射范围小， 从而可减少对周围组织的损伤； 第二， 长时间持续的辐射可抑制肿瘤细胞的增殖， 同时还可诱导肿瘤细凋亡； 第三， 粒子植入治疗的定位精准， 治疗过程不会受呼吸运动的干扰； 第四， 长期的低剂量辐射作用能够改变肿瘤细胞的免疫分型， 使肿瘤转移发生率降低； 第五， 长期低剂量辐射能够有效抑制血管内皮的增生， 大大延长支架畅通时间［7］。 相关研究［8］表明， 针对PHC 合并PVTT 采用TACE 联合125I 放射性粒子植入治疗， 能显著提高患者的治疗效果并改善预后。 本研究结果显示，TACE 联合125I 组的总有效率显著高于单独TACE 组， 治疗后1年的生存质量评分显著优于单独TACE 组， 3 年生存率显著高于单独TACE 组 （P ＜0．05）， 提示联合治疗的效果更好。

综上所述， TACE 联合125I 放射性粒子植入治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓可取得满意的疗效， 显著改善患者的生存质量， 提高远期生存率， 值得临床推广应用。