降钙素原、内毒素对自发性腹水感染的诊断价值

聂翠芳 杨圣强 郭静芹 商战平

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271000； 2.泰安市中心医院，山东 泰安 271000； 3.泰山护理职业学院，山东 泰安 271000

肝硬化是多种原因导致的肝组织以弥漫性肝纤维化、假小叶及再生结节形成为组织学特征的慢性肝损害疾病，慢性肝炎50%～80%会发展为肝硬化。肝硬化分为代偿期和失代偿期，失代偿期肝硬化即中晚期肝硬化，表现为肝功能明显异常和门脉高压症。为了对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估，采用肝功能Child-Pugh分级，分为A、B、C 级，C级最差。肝硬化失代偿期患者多为B、C级。失代偿期肝硬化患者因门脉高压致脾功能亢进、白细胞减少以及肝脏枯否氏细胞吞噬功能减退，机体免疫功能低下，导致对病原菌抵抗力下降，所以感染成为失代偿期肝硬化患者常见的并发症，且感染会进一步加重肝脏负担致肝衰竭，使死亡风险大大增加[1]。多项研究表明，肝硬化失代偿期最常见的感染部位为腹腔，即自发性腹水感染。

腹水培养阳性是诊断感染的金标准，但阳性率低、耗时长，自发性腹水感染临床表现不典型，且白细胞、血沉等传统的感染指标缺乏特异性，给临床早期诊断带来了困难，而降钙素原(procalcitonin, PCT)、内毒素(endotoxin, ET)为临床诊断感染的主要指标，具有较高的敏感性和特异性。

PCT是降钙素的前体物质，在健康机体中水平很低，细菌感染时PCT水平会明显升高，它在判断细菌感染中具有较高的敏感性和特异性[2]，感染的严重性和PCT的浓度正相关[3]。ET是G-菌为主的细菌体内的一种成分，细菌溶解后释放出来，发挥一定的致病效应。血中内毒素主要来自于肠道，正常条件下，体内的内毒素可经肠壁吸收，并通过肝脏清除。肝硬化失代偿期患者清除能力降低，且肠道菌群失调，有害菌或条件致病菌大量繁殖，使内毒素释放大量增加，在没有灭活情况下可通过门体分流直接进入血液循环，引起内毒素血症。

本研究对确诊为肝硬化患者的血PCT、ET进行检测，同时对自发性腹水感染患者的腹水ET进行检测，来探讨PCT、ET在自发性腹水感染中的诊断价值，为临床针对性治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2018年5月在泰安市中心医院住院的肝硬化患者为研究对象，确诊为自发性腹水感染的患者92例(GZ组)，其中男性48例，女性44例，年龄27～75(54.2±8.6)岁；确诊为无菌性腹水的患者78例(WZ组)，男性42例，女性36例，年龄29～72(51.8±9.5)岁；肝硬化代偿期患者85例(DZ组)为对照组，男女分别为46和39例，年龄24～73(52.6±8.7)岁。对GZ组患者依据脓毒症标准分为脓毒症组(35例)和非脓毒症组(57例)；依据肝功能Child-Pugh标准分为B级组(38例)和C级组(54例)。所有入组对象住院时间均大于7天。纳入标准：肝硬化均符合2000年中华医学会制定的《病毒性肝炎防治方案》的标准；自发性腹水感染及无菌性腹水参考相关文献制定的诊断标准[4]；所有患者知情同意。排除标准：非肝硬化以及伴随呼吸系统、泌尿生殖系统、骨关节、皮肤软组织等系统、组织感染的患者，继发性腹膜炎、肝硬化少量腹水、恶性肿瘤、结核以及合并严重心肾疾病、艾滋病患者。

1.2 研究方法

所有患者均于入院时抗感染治疗前进行血PCT及ET的检测，对GZ组患者分别在入院时、治疗后第3天和第5天再次检测上述指标和腹水ET浓度。PCT采用荧光免疫层析法检测，ET采用显色法检测，PCT浓度>0.5 ng/mL、ET浓度>10 pg/mL为阳性。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 三组患者入院时基本情况比较

三组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义。GZ组血PCT、ET水平均明显高于WZ组及DZ组，WZ组又高于DZ组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各组患者基本情况

2.2 脓毒症组和非脓毒症组在入院时、治疗后第3天和第5天时PCT的变化

入院时脓毒症患者PCT水平较非脓毒症患者升高，差异有统计学意义(P<0.05)，在积极治疗后，PCT水平均下降，在治疗3天、5天后PCT水平均较入院时降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 脓毒症组和非脓毒症组不同时间PCT的变化

2.3 脓毒症组和非脓毒症组在入院时、治疗后第3天和第5天时血ET的变化

入院时脓毒症患者血ET水平较非脓毒症患者高，且随着抗生素的应用，两组患者的血ET水平明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 脓毒症组和非脓毒症组不同时间血ET的变化

2.4 B级组和C级组在入院时及治疗后第3天和第5天PCT的变化

自发性腹水感染的患者，入院时PCT均升高，但C级组较B级组升高明显，随着有效治疗，PCT水平均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 B级组和C级组不同时间PCT的变化

2.5 B级组和C级组在入院时及治疗后第3天和第5天血ET的变化

自发性腹水感染的患者，入院时B级组和C级组患者血ET均升高，但B级组为(31.45±3.52)pg/mL，C级组(45.21±6.27) pg/mL，C级组升高更明显，治疗后两组患者ET水平均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 B级组和C级组不同时间血ET的变化

2.6 GZ组患者血和腹水ET的变化

自发性腹水感染患者入院时血和腹水中ET均升高，腹水中ET升高更明显，积极抗感染后，患者的ET均明显下降，但腹水ET仍高于血ET，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 GZ组患者不同时间血和腹水中ET的变化

3 讨 论

肝硬化是临床中极为常见的一种主要由于肝炎病毒感染所导致的以弥漫性肝损伤为主要特征的肝脏疾病[5]。失代偿期肝硬化是肝脏疾病发展的终末阶段，以肝功能异常和门脉高压为主要临床表现，预后差，生存率低，严重影响了患者的身心健康和生活质量[6]。腹水是失代偿期肝硬化最为常见的一种并发症。由脾机能亢进引起的白细胞减少以及肝脏吞噬细胞吞噬功能减退，机体免疫功能低下，导致机体对病原菌抵抗力下降，所以肝硬化失代偿期患者容易发生多部位和组织的感染[7-8]，其中以腹腔感染最为常见。目前腹水感染已经成为肝硬化患者死亡的主要因素之一，因此对腹水感染进行早期诊断、及时治疗，对于改善预后、降低死亡率具有重要意义。

脓毒症是由感染导致的全身性炎症反应综合征[9]，机体感染病原菌后，炎症介质被激活并大量释放，引起机体炎症反应。临床中引起脓毒症的病原菌以G-杆菌最为常见，另外，机体免疫功能缺陷或下降也是诱发脓毒症的重要因素。引起肝硬化自发性腹水感染的病原菌大多为G-杆菌，且机体免疫功能低下，引起肠道细菌和内毒素发生易位，触发机体免疫系统引起过度炎症。从表1看出，肝硬化自发性腹水感染患者在入院时，血PCT、ET水平均高于无菌性腹水及代偿期的患者。从表2看出，脓毒症患者的PCT浓度显著高于非脓毒症组，证实了PCT作为脓毒症诊断指标的可靠性。内毒素作为细菌破坏后的产物，感染后水平明显升高，由表2、表3中看出，脓毒症患者入院时血ET水平明显高于非脓毒症患者，抗感染治疗3天和5天后，患者的血PCT、ET含量均呈下降趋势，证明治疗后炎症程度减轻，炎症指标浓度也随之下降，进一步证实了PCT、ET水平与细菌感染的严重程度呈正相关。

肝脏储备功能是肝脏功能的表现。由于肝硬化门脉高压，消化道出血最为常见，极大增加了肠道细菌感染的机会。同时机体免疫力、抵抗力明显下降，导致病原菌大量入侵与繁殖，出现严重感染，炎症反应加重，炎症指标明显升高。从表4、5中可以看出，入院时C级组患者血PCT、ET水平显著高于B级组，炎症指标升高也反映了自发性腹水感染患者感染的严重程度。

肝硬化失代偿期严重的门脉高压致肠黏膜充血、水肿、糜烂，黏膜通透性增加、防御屏障被破坏，肠道细菌转移入腹腔，引起致病菌的移位、侵袭和繁殖[10]。且肠道运动功能下降，致肠道细菌过度生长，产生的内毒素增加，内毒素极易由肠壁渗透入血液循环，通过门静脉系统进入血液循环系统，进而引起内毒素血症。肠道细菌移位与肠源性内毒素血症被认为是肝硬化自发性腹水感染的主要机制。肝硬化腹水患者，腹水成为细菌大量繁殖的良好培养基，产生并释放大量的ET，使腹水及血中ET进一步升高。从表1、6中可以看出，自发性腹水感染患者血ET浓度明显高于无菌性腹水及代偿期组患者，而且入院时腹水ET明显高于血ET水平。而抗感染治疗后，患者血及腹水ET浓度显著下降，但腹水ET仍然高于血ET水平，表明腹水感染时，腹水细菌内毒素释放，一部分经受损的肠黏膜入血为血内毒素的主要来源，同时也表明腹水ET的敏感度明显高于血ET，因此检测腹水ET水平更有助于腹水感染的诊断。

综上所述，血PCT、ET 及腹水 ET 明显升高，可有效诊断自发性腹水感染，PCT 对出现脓毒症诊断的特异性更高；血 PCT、ET 及腹水 ET 水平与肝脏储备能力严重程度相关，可用于自发性腹水感染严重程度的判断；腹水ET 诊断自发性腹水感染的敏感性高于血 ET。联合检测血 PCT、ET 以及腹水 ET 水平，对肝硬化自发性腹水感染的诊断具有重要价值，为临床针对性治疗提供理论依据，同时也为临床改善预后、降低病死率提供了参考依据。