饮水试验对青光眼患者前房形态的影响

张 瑞 张连仲 高红霞 魏自广

1.聊城市人民医院眼科，山东 聊城 252000； 2.聊城市万恒眼科医院有限公司，山东 聊城 252000

原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)是由原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，造成视盘改变和视野损伤的一组疾病。近年来有研究者提出动态的眼部解剖变化可能是导致闭角型青光眼患者房角关闭的原因之一。有人推测，脉络膜水肿(膨胀)可通过触发晶状体前凸，减少前房空间而导致部分PAC患者房角关闭[1]。既往对于饮水后是否产生前房形态的改变尚缺乏研究。本研究我们评估了30名健康参与者以及32名患有PACS、PAC及PACG的中国患者，饮水试验前后的眼压、前房参数和眼轴的变化。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究经聊城市人民医院医学伦理委员会批准。参与饮水试验的受试者在试验前充分了解试验过程并签署知情同意书。PACS指眼压正常，房角镜检查时大于180°的后部小梁网不可见；PAC是在PACS基础上伴有眼压升高和(或)周边虹膜前粘连；PACG是在PAC的基础上伴有青光眼性视神经、视野损害。这一分类系统能够更好的反应PACG的自然病程，已经被国内外广泛应用。排除标准：①35岁以下或70岁以上；②IOP>30 mmHg或前房很浅；③WDT期间的恶心和呕吐；④继发性青光眼；⑤未经治疗的急性闭角症状；⑥其他眼病或有眼外伤史；⑦全身性疾病，例如严重的心力衰竭、高血压、肾功能不全、胃溃疡或精神病；⑧无法或不愿意接受测试或签署医学知情同意文件；⑨怀孕。健康受试者排除青光眼家族史，小瞳孔验光屈光度为-2.0 ～ -4.5 D，矫正视力均≥0.8，眼压≤21 mmHg(Goldmann 压平眼压计)，常规裂隙灯眼前节和眼底检查排除眼部异常，C/D≤0.6，双眼C/D差值≤0.2。

1.2 方法

所有受试者在上午8：00～10：00点同一时间段进行WDT，试验前受试者禁食、禁水4 h，然后5 min内饮用室温矿泉水1 000 mL。

1.3 观察指标

饮水前5 min及饮水后30 min应用icare回弹式眼压计及Pentacam三维眼前段分析仪测量前房容积(AV)、前房角角度(ACA)、中央前房深度(CACD)、周边前房深度(PACD)及瞳孔直径(PD)。Pentacam检查在相同的暗室环境下进行。每次测量连续测3次，取平均值。所有测量均由同一位测量者独立完成。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组受试者性别及年龄比较

本研究共评估62名受试者的62只眼睛，包括32名PACS、PAC、PACG患者和30名健康受试者。研究对象的人口统计学特征见表1。病例与对照组按年龄(±5岁)和性别配对。患者和对照组的年龄分别为50～62岁[平均(56.6±5.9)岁]和45～65岁[平均(52.2±7.7)岁]。所有患者均于2017年1月至2017年10月入组。32例患者中有16例被诊断为PACS；10例PAC患者6例接受了毛果芸香碱、盐酸卡替洛尔滴眼液治疗，4例接受了激光周边虹膜切除术(LPI)；6例PACG患者(已行抗青光眼手术并获得稳定的目标眼压)。

表1 62名观察者的人口统计数据

2.2 两组受试者饮水试验前后测量指标的比较

在饮水试验过程中，所有受试者均未出现明显不适或严重并发症，如严重的眼部疼痛、头痛、视力丧失或呕吐。WDT前后两组参数测量结果如表2所示。在基线时，PACS、PAC、PACG患者与健康受试者之间除PD外所有参数均有显著差异(P<0.001)。WDT后30 min，两组的ACV、PACD均明显下降(P<0.001)，IOP明显升高(P<0.001)。 健康受试者的ACA在WDT后30 min明显缩小(P<0.001)，而PACG患者的ACA没有显著变化(P>0.10)。两组中WDT均未引起CACD、PD或眼轴的显著变化(P>0.10)。

3 讨 论

了解原发性闭角型青光眼房角关闭的机制具有重要意义。虽然在静态状态下，眼球小、前房浅、晶状体大、角膜扁平等解剖特征可引起房角关闭[2]，但这无法解释中国人房角关闭的发病率是西方人的5～10倍。Quigley等人指出，源自眼生理的动态变化过程最有可能导致房角关闭[3]。脉络膜膨胀推挤玻璃体前移引起晶状体虹膜隔前移，最终表现为前房变浅，前房容积减小，房角变窄。最近,Quigley的研究表明，西方人饮水试验后30 min脉络膜厚度增加，但是闭角型青光眼(增厚5.6 μm)较开角型青光眼(增厚2.5 μm)患者更明显。闭角型青光眼患者饮水后30 min中央前房变浅18 μm，但是开角型青光眼患者前房无明显变化[4]。

WDT是一经典的可改变眼压的激发试验[5]，1928年由Schmidt最初提出用于青光眼的诊断。WDT后眼压升高的机制仍然不清楚，Moraes等人观察了原发性开角型青光眼(POAG)患者WDT前后眼压和脉络膜厚度的变化[6]，他们发现，饮水后15 min和30 min，随着眼压的升高，脉络膜厚度增加200 μm。他们提出，饮水会稀释血液，增加血容量从而导致脉络膜膨胀。然而，他们没有观察到前房的变化。从理论上讲，脉络膜膨胀会导致晶状体虹膜隔前移，使前房的容积和深度减小。另一方面，由WDT引起的房水分泌量的变化及IOP波动引起的晶状体位置和轴的改变也会影响前房。

表2 饮水试验前后的前房数据

我们对13名健康受试者行预试验，发现饮水后30 min，眼压和ACV的变化最大。在此基础上，我们收集了饮水30 min后眼压和前房参数的数据。结果表明，两组受试者的眼压均有升高，而前房角及周边前房深度减小。这些数据支持了WDT后脉络膜膨胀的观点，并提出了饮水后眼压和前房形态变化的机制。本研究中，PACG患者饮水后IOP升高[从(18.5±2.4)到(27.4±3.6) mmHg]明显高于健康受试者[从(12.9±2.1)到(17.3±2.4) mmHg]。然而，WDT后前房容积的减小在两组受试者中无明显区别[PACG组：从(96.2±29.3)降至(88.2±29.0)μL;健康受试者：从(175.9±35.5)至(168.9±34.6)μL]。因此，与健康受试者相比，PACG患者IOP显著升高可能源于ACV的减小。这些患者可能对眼内容物体积的变化较敏感。

先前的研究表明，瞳孔直径的变化可能会影响Pentcam的测量值[7-8]。在本研究中，我们在相同的光照下进行了所有检查，最大程度地降低PD的差异，提示本研究结果的可靠性。基于脉络膜膨胀假说，本研究预计WDT后眼轴变短。但是我们的数据并未显示WDT前后的眼轴和CACD变化。我们认为A超测量眼轴准确性低，眼压升高引起的眼球壁充盈抵消了脉络膜充盈引起的眼轴和中央前房深度的改变。这一假设得到了灵长类动物青春期眼生长模型中眼压、眼轴长度和脉络膜厚度昼夜节律研究的支持，该研究表明，眼压和脉络膜厚度在夜间增加，而眼轴不增加[9]。我们推断，如果CACD保持不变，引起ACV减小的主要原因可能是PACD的改变。在我们的研究中，饮水后两组的PACD均明显降低，PACG组为60 μm，对照组为90 μm。此外，我们的数据表明，在WDT后，正常人的ACA也显著下降。

总之，无论是健康人还是PACS、PAC、PACG患者，WDT均可通过降低ACV和PACD引起前房动态变化。饮水后，PACS、PAC、PACG组的IOP明显高于对照组。WDT是否可以用作PACG的激发测试，需要在更大样本量上进一步研究。