以岗位胜任力为导向的住院医师规范化培训课程体系建设探索

苏芳文， 杨禾丰， 史婧， 顾亚律， 左博文， 罗志勇

医学教育的第三次改革提出了以系统为中心、以岗位胜任力为导向的课程模式，最终目标是改进整个卫生系统的功能[1]。住院医师规范化培训(以下简称住培)有利于培养同质化医学人才，提高医疗卫生工作质量和水平。课程体系建设与实施关乎学员学习效果和培养质量，目前住培课程体系建设面临着诸多问题，如何改进住院医师规范化培训的培养体系，完善课程体系建设，优化课程结构，使学员在培训期间以岗位胜任力为导向最大程度的获得临床综合能力，这是住培现阶段亟待解决的问题。因此，本研究旨在探索构建以岗位胜任力为导向的课程体系，制定实用有效的培训课程，为制定统一规范的课程体系提供一份有价值的参考资料。

1 国内外医师岗位胜任力研究现况

岗位胜任力的培养模式能为临床医师的发展明确方向[2]，也是构建课程培养体系的灯塔，有利于针对各项能力设置和完善相应的课程模块，弥补学员能力缺陷，提升岗位胜任力。

国外对胜任力的研究较早，在医学领域的胜任力模型研究已经获得诸多有较大影响力的成果，其中，美国毕业后医学教育认证委员会提出住院医师六大核心能力，即医学知识、病人照顾、人际关系及沟通技巧、职业精神、基于实践的学习和提高以及医疗系统中的执业能力[3]。加拿大皇家医学院发布《2005年加拿大医生胜任力架构》中用七种角色来描述胜任力，即医疗专家、交流者、合作者、领导者、学者、健康倡导者、专业素养[4]，这两个模型为很多国家和地区医师能力标准设定和胜任力研究提供了参考依据。

国内孙宝志教授[5]团队提出，临床医师岗位核心胜任力应主要包括以下要素：临床技能与医疗服务、职业精神与素养、医患沟通、团队合作、疾病预防与健康促进、医学知识与终生学习、信息与管理、学术研究。目前，我国对临床医师胜任力的定义还没有明确规范的界定。

以岗位胜任力为导向的课程模式是住培课程体系改革和完善的趋势，我国越来越多的学者和住培基地开始探索相关课程体系建设，例如，以胜任力模型为基础，探讨课程的内涵、实施和评价[6]；构建和细化了学员岗前培训课程内容，为进入正式培训打下坚实的基础[7-8]；紧扣培训细则要求，合理安排课程时间，按照岗位胜任力的要求分层次、分模块构建课程内容[9-11]，并在不同临床专业基地中优化和实践[6，12]；突出人文素养的教育，全面提升学员岗位胜任力[13]。

2 当前我国基于岗位胜任力住培存在的问题

2.1 课程设置难以满足岗位胜任力培养要求

目前，住院医师规范化培训中的医学人文教育课程较少，教学内容不够具体，大纲对教学方法和课时安排没有明确的规定[14]，近年来由于人文教育缺失所带来的问题也越发凸显。两类学员(住院医师规范化培训学员可分为并轨培养研究生和单一身份住培学员)岗位胜任力培养各有欠缺，培训基地对单一身份住培学员科研能力的培养重视不足，科研创新能力欠缺，导致住院医师反过来阻碍了医学创新的发展[15]；一直以来，我国专硕研究生课程由学校授课，但其授课内容与临床实践符合程度较低，导师对学生的培养更侧重科研能力，临床能力培养兼顾不足，不符合住院医师规范化培训培养要求[16]。

以云南省某国家基地为例，通过对226名住院医师规范化培训学员课程现状进行调查，结果显示，57.9%的学员认为人文课程内容和学时数较少，24.7%的学员认为人文课程非常少。并轨培养研究生认为公共必修模块的课程数和学时数偏少的占72.0%，认为课程内容对临床实践的实用性较差的占48.5%，认为课程较少满足培训需求的占59.1%。73.4%的单一身份学员希望增加科研素养的相关课程或讲座。这说明学员在主观上希望提升科研能力，科研意识在逐步加强。

2.2 临床技能水平提升性的实践教学操作机会普遍不足

有调查显示，学员的临床工作时间大于理论和技能学习时间[10]，大部分住培基地存在对学员只重视劳力性使用而忽视培养性使用的情况导致重复性工作时间过长[17-18]，获得临床技能水平提升性的实践教学操作机会普遍不足，加上目前医患关系紧张，病人对学员临床能力的不信任以及学员自身兴趣和学科定位问题，导致学员的学习收获不大，积极性不高。

3 医师岗位胜任力与课程培养体系设计

参考美国住院医师六大核心能力和我国学者提出的临床医师胜任力特征模型，本文提取了六个核心能力：医学知识、医疗技能与医疗服务、科研与教学能力、健康教育与促进、职业精神、医患沟通[5-9]。课程建设与实施是住院医师规范化培训体系建设的重要内容之一，是保证学员培训规范化、同质化的重要载体。学员能力的参差不齐在客观上要求课程的设置既要查漏补缺，也要逐步提升综合能力，最终达到培训要求。基于岗位胜任力模型设计住院医师规范化培训课程，确定课程目标、内容、实施模式和方法，满足不同能力阶段的住培学员的培训需求及其教育规律。注重课程内的知识层级性、课程间的整体性和系统性，保证课程内容衔接紧密、结构逻辑严密[19]，系统提升学员的岗位胜任力。

4 构建基于岗位胜任力的住院医师规范化培训课程体系的探索

探索构建住院医师规范化培训课程体系，使学员在课程的学习中提升自己整体素质和能力，达到住院医师岗位胜任力的培养要求，有利于提升医师队伍的整体水平和质量。

4.1 明晰课程构建目标

第一年课程目标：通过完成公共理论和公共技能课程，使学员掌握各模块的基础知识和基本技能，在临床实践中活学活用，学会思考，初步形成系统的临床思维能力，为临床工作打下基础，完成课程目标的同时通过执业医师考试。

第二年课程目标：通过完成专业理论和专业技能课程，重点培训临床专业诊疗技术及基本的科研能力，进一步提高临床思维能力和解决问题的能力，培养学员的文献阅读、综述撰写、课题设计及自修能力，最终通过专业技能考核，发表一篇学术论文，能成功申报课题者推荐参加同等学力研究生培养。

第三年课程目标：通过完成临床教学和医患沟通的理论与实践课程，培养学员的教学素质，将人文意识与人文关怀落实到临床工作中，提升人际沟通能力，使学员胜任总住院医师工作，指导第一学年规培学员的基本技能，最终通过住院医师规范化培训考核，对符合条件的优秀学员申请同等学力专业学位研究生论文答辩。

4.2 以岗位胜任力为导向的课程内容设计

4.2.1 第一年课程内容第一年主要完成公共课程，分为公共理论课和公共技能课，由教学管理办公室统一安排教师授课。见表1。

表1 公共课程目录

4.2.2 第二年课程内容第二年主要完成专业课程，分为专业理论和专业技能课，由27个基地负责授课，各基地根据课程目标和教学大纲共同备课，制定具体课程内容和教材。见表2。

表2 专业公共课程目录

4.2.3 第三年课程内容第三年为教学方法与能力培养课程，学习常用的教学法及教案写作，参与第一年规培学员的技能带教、入科培训，协助管理低年级规培学员、实习生、见习生。见表3。

表3 教学实践课程目录

4.3 创新教学模式与方法

在各种基于新媒体技术的教学模式不断涌现和完善背景下，基地以各学科特点为基础，课程教学逐步探索多种教学模式和教学方法相结合，从而提高教学质量。通过雨课堂、微课、慕课、翻转课堂等教学模式，使学员有效利用碎片化时间进行学习，有效促进学员在课堂中的积极性与参与感，提高学习效率[20]，让学员学会学习，勤于思考。教学方法从传统的“填鸭式”模式增加了PBL、CBL、案例分析、情景模拟等教学方式，引导学生探索问题、发现问题、解决问题，促成教师和学员间的良性互动[21]。技能课将学员分成小组分时段进行培训，保证学员培训质量，培训老师在示范讲解后从旁指导和评价，把握每项操作的精确性，及时修正错误操作，并在结束后对培训过程中的问题进行总结和知识点巩固。实现标准化、可重复、切实有效的教学方式，从而提高住院医师的临床能力[22]。

4.4 完善课程相关教材编写，严格课程实施管理工作

医院在现有教材基础上进行配套教材的编写和案例库的建立工作，各专业基地及教研室根据课程目标、教学大纲内容撰写教材，融合岗位胜任力，体现学科的交叉性和前沿性，将临床中遇到的典型病例、疑难病例按照科室-基地-医学教育处逐层统计审核，合格的病例完整放入案例库，每月进行更新并不断丰富，用于教材的编写、授课、病例讨论及考试。同时课程实施注重过程管理和痕迹管理，严格日常考勤、请销假制度，对缺课、旷课行为零容忍，要求学员补齐所缺课程后才予以毕业。

住院医师规范化培训课程是学员培训的重要载体，以岗位胜任力为导向来设置课程内容，将教学目的、多样化教学模式和方法相结合，严格实施课程管理，使课程内容满足岗位胜任力要求和学员的需求。在今后的工作中，将通过课程的实施情况来检验课程设置的科学性、实用性和学员的满意度，不断完善课程体系。同时在现有的课程考核制度基础上，构建和完善与岗位胜任力相匹配的课程考核方式，不断完善课程考核方案。如针对不同课程调整制定符合教学要求的mini-CEX量表，就临床知识、临床技能、医患沟通能力等方面进行评价。综合以上方案来提高学员学习的自主性和积极性，实现岗位胜任力从基础到逐步提升，将有利于实现住院医师规范化培训规范化、同质化，保证培养质量。