“健康优先、预防为主”的法治基础：《基本医疗卫生与健康促进法》立法思考和建议

厚磊

我国疾病防控政策和服务体系已基本建立，但法律保障体系还不完善[1]。《基本医疗卫生与健康促进法》是我国卫生健康领域的首部基础性、综合性法律，2016年底形成初步草案；2017年12月29日—2018年1月27日和2018年11月1日—12月1日，全国人大就该法律“草案”和“草案二次审议稿”分别征集了公众意见[2]。

1 立法思考

法案的起草和完成经历了2009年启动的“新医改”和2016年开始的“健康中国”建设两个历史阶段，两者立足点存在较大反差。“新医改”立足于解决“看病难、看病贵”问题，其核心是“治病”[3]；“健康中国”建设则要“以人民健康为核心”，将促进健康的理念融入所有公共卫生政策。实现以“治病”为中心向以“健康”为中心的转变将成为我国较长时期内卫生健康事业发展的总方向。依法治国是我国的基本治国方略。科学把握“健康优先”原则、厘清“健康优先”治理方略、宏观上加强“健康优先”顶层设计，首先需要形成“健康优先”的法律体系[4]。

广义的健康促进本质为健康治理，也可以理解为健康中国的另外一种表达形式[5]。因此，健康促进需要综合运用行政和组织手段，协调各部门，发动和组织社区、家庭和个人，使健康责任在其各自范围内得以履行。目前，我国面临传染病和慢性病的双重负担，健康促进是应对疾病流行和疾病谱转变的基础性手段，必须在法治中国背景下、依托“健康基本法”开展。“预防是最经济最有效的健康策略”，“预防为主”是统领整个卫生工作的纲领，建国以来历次卫生工作方针从未改变。贯彻“预防为主”的卫生工作方针必须紧紧依靠健康促进的手段。“保基本、强基层、大健康”是健康基本法的核心要义，更是贯彻新时期“预防为主”卫生健康方针的重要途径[6]。早在2003年，该法即以《初级卫生保健法》之名列入第十届全国人大常委会立法规划(之后又有《基本医疗卫生保健法》 《基本医疗卫生法》的演变)。初级卫生保健是国家卫生健康体系的核心，更是社会经济发展不可或缺的内容，还是促进“人人健康”的重要途径。2018年是《阿拉木图宣言》发表40周年，无论是《阿拉木图宣言》和世界卫生组织新通过的《阿斯塔纳宣言》，“人人健康”都是最重要的社会目标。“草案二次审议稿”增加了“将公民主要健康指标的改善情况纳入政府目标责任考核” “国家采取多种措施，优先支持基层医疗卫生机构发展，提高基层服务能力”以及“国家加强影响健康的环境问题预防和治理”等健康促进措施，这些都是“保基本、强基层、大健康”的重要体现。

与“草案”相比，“草案二次审议稿”在“保基本”、推进医疗资源下沉、加强医疗卫生人员培养与保障以及强化公民对自身健康的管理等方面进步明显，但其逻辑框架和相关法律条文仍需围绕“健康优先、预防为主”加以完善。见表1。

表1 《基本医疗卫生与健康促进法》的逻辑框架与优化

2 法案修改建议

2.1 建议将法律名称修改为《健康促进与基本医疗卫生法》并调整相应章节的逻辑顺序

根据与该法案同时公布的说明，“实施健康中国战略各项新要求”是其立法指导思想，法律名称应与立法目的、立法指导思想及中央有关文件保持一致。很多国家(如英国、法国、南非、韩国)的健康基本法均优先考虑了健康促进[7]。调整法律名称、优化与之相关的章节逻辑顺序以构筑“大健康”体系的法制基础，至少能在以下方面发挥积极作用。

2.1.1 有利于发挥法律名称在实践中的导向作用我国尚无《国民健康法》 《烟草控制法》 《公共卫生法》等，名称修改后可有效发挥“健康基本法”的指挥棒作用，引导公众健康意识，更加有利于“健康中国”事业的推进。

2.1.2 有利于在法律层面确立健康促进的基础性地位1986年，WHO第一届国际健康促进大会以来，健康促进的理论框架持续发展与完善，已广泛涉及健康公共政策制订、健康支持性环境建设、社区动员、个人技能发展以及卫生服务方向的调整等行动领域，芬兰等国家运用健康促进策略在提升人群健康水平以及促进社会经济发展方面取得了巨大成绩[8]；而基本医疗卫生服务无论在字面上还是现实中均无法摆脱其医疗导向的健康服务本质，以基本医疗卫生起头命名该法，无法体现其“健康基本法”的定位。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》指出，健康促进和健康管理是实现工作重心转移和提高居民健康期望寿命的基本手段。“健康促进”在法律名称中前置有利于推动形成政府主导健康工作、多部门联动的新机制，有利于跳出卫生健康小圈子形成全社会参与的大健康环境。

2.1.3 有利于更充分体现“预防为主”的卫生工作方针从法律名称字面意思上看，我国已实施的《母婴保健法》体现的是“防”、《传染病防治法》是先“防”后“治”，立法精神必须一以贯之。“健康促进”更多体现国家健康治理的总体战略，与之相应的“健康基本法”必须充分体现“预防为主”的卫生工作方针。“草案二次审议稿”较“草案”在内容编排上进步明显，例如，专门增列一章“健康促进”，将健康支持性环境建设等健康促进和疾病预防的核心内容纳入其中；重新调整出一章“基本医疗卫生服务”，将基本医疗卫生服务分为基本公共卫生服务和基本医疗服务，并以此顺序单独成节。在我国，基本公共卫生服务为政府全额保障、社区生命全周期提供、人人免费享有，其核心在于促进健康、预防疾病、减少并发症和减少人群因病死亡[9]；基本医疗则通过城乡居民基本医疗保险进行保障，采取居民(个人或家庭)缴费为主、政府适度补助的筹资方式，缴费标准和待遇水平相一致。“草案二次审议稿”更加符合我国现阶段健康促进工作重点和基本医疗卫生服务现实，彰显“预防为主”的卫生健康方针。

2.1.4 有利于真正体现健康的共建共享“草案”提出，“健康是人的基本权益”；“草案二次审议稿”进一步将其更详细地表述为“公民享有健康权。国家和社会尊重、保护公民的健康权”。经此修改，公民健康的法律地位更加凸显，更加需要建立与法律相应的健康促进体系，以充分调动各种资源参与健康的共建共享。

2.2 建议“健康促进”章节增加总则，即“国家倡导建立‘政府主导、部门协作、动员社会、全民参与’的健康促进机制”

健康促进是实现健康中国的基础性手段，应以总则的形式体现国家意志，对本章之下所有内容起到基础导向作用。只有在国家意志的引领下，健康支持性环境建设、公民健康素养提升、爱国卫生运动、疾病和危险因素监测等基础性工作才能持续开展，控烟、限酒、减盐、健身等健康生活方式才能在更大范围内得到落实，我国才能更好地履行健康领域的国际义务。“政府主导、多部门协作、动员社会、全民参与”是健康促进工作能够取得成效的核心原则，也是国家慢性病防控示范区建设的核心经验[10]。

2.3 建议修改专业公共卫生机构相关条款，明确专业公共卫生机构在健康促进和公共卫生服务中的地位和作用

专业公共卫生机构是实施“健康中国”战略的中坚力量，但该法案表述未能充分体现专业公共卫生机构在健康促进和基本医疗卫生服务中的重要作用，尽管“草案二次审议稿”已在“草案”的基础上有所调整，但仍然建议做以下修改。

2.3.1 建议统一各类医疗卫生机构的表述顺序，按专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构、医院进行排列理由包括：①专业公共卫生机构的受众为全民，是“健康优先，预防为主”相关政策的落实机构；基层医疗卫生机构次之；医院再次之；从我国的现实国情看，三者的公益属性亦依次递减。②“草案二次审议稿”将基本医疗卫生服务分为基本公共卫生服务和基本医疗服务，相关章节按照基本公共卫生服务在前、基本医疗服务在后的顺序进行阐述，逻辑顺序应前后一致。

2.3.2 建议依据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》定义专业公共卫生机构、规划机构设置、定位机构职能①定义增加妇幼保健、精神卫生、卫生监督执法、食品安全监测评估等内容，尤应将突发公共卫生事件处置作为其基本职能，与国家公共卫生应急管理体系相衔接。②前置政策已规定每个行政区划内除设立1个疾病预防控制中心外，不再单设其他专病预防控制机构，故本法案所涉及的“专科疾病防治机构”建议删除。③“草案二次审议稿”所述基本医疗卫生服务体系不包括国家医学中心和区域性医疗中心，基本医疗卫生服务也不包括疑难重症诊治和攻克医学重大难题，因此建议删除相关条目。④“基本公共卫生服务”一节应明确专业公共卫生机构对基层医疗卫生机构、公立医院和社会办医院开展公共卫生服务的指导、培训、考核、监督职能，通过建立承担公共卫生任务和服务的补偿或购买机制，调动医院参与公共卫生的积极性并理顺参与机制；同时建议，赋予疾病预防控制机构作为卫生健康部门和卫生健康以外部门的对接职能，从而对专业部门和非专业部门共筑“大健康”事业给予法律上的有力支撑。

2.4 建议修改公共卫生医师相关条款，明确公共卫生医师在健康促进和基本公共卫生服务中的地位和作用

公共卫生医师是健康促进工作的重要推动者和实践者，《基本医疗卫生与健康促进法》无论从法律名称还是“健康促进”章节考虑，均应增加公共卫生医师的释义，并结合基层实际情况对公共卫生医师参与基本医疗卫生服务工作给予法律保障。

2.4.1 建议在“国家建立健全住院医师、专科医师规范化培训制度”条目下增加“国家重视公共卫生医师的培养和使用。公共卫生医师应具备承担公共卫生服务的能力，并履行健康促进和健康管理以及应对重大突发公共卫生事件的职责。”当前，公共卫生医师事实上承担了基本公共卫生服务的大量工作，但存在以下突出问题：①公共卫生医师数量不足，且其参与基本公共卫生服务缺乏制度保障，公共卫生医师之“公共卫生”与基本公共卫生服务之“公共卫生”在实践中严重脱节；②医师分类注册导致公共卫生医师无法从事基本公共卫生服务中的临床服务，在基层出现严重的“防” “治”割裂，公共卫生服务效率大幅降低；③公共卫生医师应具备承担基本公共卫生服务和重大公共卫生服务能力，基本临床能力也是公共卫生医师培养过程的重要环节，但多数公共卫生专业医学生在走出校门之时，即已丧失基本医疗卫生服务相关临床服务的资质，人才资源被极大浪费。在法律上为公共卫生医师在基本医疗中留有一席之地(例如，降压药、降糖药等基本药物的处方权[1，9])，不但有利于构建基本医疗和社区预防集于一体的基本公共卫生服务网，而且有利于缓解基层医疗卫生人才不足[1]。

2.4.2 建议在“医疗卫生人员应当依法取得职业资格”后面增加“鼓励医疗卫生人员多类别注册，鼓励多点执业”《执业医师法》并无医师多类别注册和多点执业的禁止性条款，两个“鼓励”可在一定程度上缓解基层卫生人员的不足，尤其对解决贫困边远地区医疗卫生机构由于缺少执业医师所面临的非法执业问题具有非常积极的作用，亦有利于不同层级医疗卫生机构的双向交流，应在临床、公卫、中医、口腔等类别医师中全面开展。本法案中，预防、保健、常见病多发病诊疗和转诊、康复以及慢性病管理、健康管理等服务由全科医生承担，亦“防”亦“治”，但现行法规政策下，全科医生属临床类别，其开展慢性病管理、健康管理等公共卫生类别执业服务与现行《医师执业注册管理办法》存在一定抵触。应以提供卫生健康服务的能力作为确定医疗卫生人员执业类别的标准，在基本医疗卫生服务中尤应弱化医师分类。公共卫生重在基层，弱化医师分类的制度设计可以增加公共卫生医师的职业发展空间，不但有利于提升基层医师的服务水平和效率，而且有助于推动公共卫生教育真正在基层开花结果。

3 小结

“把以‘治病’为中心转变为以‘人民健康’为中心”的提出是我国卫生健康领域在理念上的重大转变，意味着卫生健康工作的指导思想和工作方法的重大变化以及体制机制的改革和创新。《基本医疗卫生与健康促进法》进入立法程序并取得重要进展是卫生健康工作的一次飞跃，法律名称和相关章节中“健康促进”前置以及正文中明确专业公共卫生机构和公共卫生医师的地位和作用，将有利于推动“健康优先、预防为主”融入到政府各项政策中，必将对全面实现“健康中国2030”目标产生积极作用，在慢性非传染性疾病防控相关法律缺位的当下，该法一旦实施，将对我国履行联合国可持续发展目标中慢性病防控的国际义务产生深远影响[11]；同时，也必将成为我国公共卫生建设和疾病预防控制体制改革的重要支点。