浙江省基层医疗机构卫生人力区域配置公平性研究

孟佳瑜， 李宇阳， 秦上人， 项跃丹， 王玥月， 孔圆峰， 郭克强， 郁希阳

卫生人力是卫生资源的核心，卫生人力的合理配置是卫生事业可持续发展的基石。基层卫生人力资源配置公平性直接影响基层医疗机构服务能力和效果，是保障人人享有基本医疗卫生服务的关键[1]，也是实现分级诊疗和各项医改政策的突破口[2]。浙江省作为改革开放的先行地，其医疗卫生体制改革走在全国前列，卫生人力总体配置水平较高[3]，但也存在着资源配置不平衡、区域间配置不合理、投入不足与资源浪费并存的现象[4]。对此，浙江省提出“要聚焦新时代社会主要矛盾的变化和卫生计生领域发展不平衡不充分问题，着力推动卫生计生事业改革发展取得新突破，努力争当新时代健康中国建设的排头兵”。《浙江省基层卫生事业发展“十三五”规划》要求基层卫生事业“注重整体设计，统筹城乡、区域协调发展”，并加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。为了解浙江省基层卫生人力区域配置情况，发现其存在的发展不平衡不充分的问题，本文采用卫生资源集聚度方法，对2014—2017年浙江省不同地市、城乡区域间的基层卫生人力配置公平性进行分析，得到地理可及性、人口和经济配置公平性及其变化趋势，为卫生行政部门进一步优化基层卫生人力配置提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

从浙江省卫生健康委员会基层卫生网络直报系统上获取2017年浙江省基层卫生人力数据。基层医疗机构主要包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室。查阅《2015—2018年浙江省统计年鉴》获取2014—2017年浙江省11个地级市的地理面积、年末常住人口数量及生产总值。

1.2 研究方法

卫生资源集聚度(health resources agglomeration degree，HRAD)是评价卫生资源配置公平性的新方法[5]，能从地理面积、人口分布、经济规模3个维度，较为综合地评价资源配置的公平性。卫生资源集聚度通常与人口集聚度(population agglomeration degree，PAD)、经济集聚度(economic agglomeration degree，EAD)进行比较，形成地理集聚度(HRADi)、人口集聚度比值(HRADi/ PADi)、经济集聚度比值(HRADi/ EADi)3个子指标。

HRAD是反映一个地区相对于更大区域范围内的卫生资源集聚程度的指标，计算公式如下[6]：

PAD反映某一地区以占该省1%的土地面积上集聚的该省人口的比重。计算公式如下：

式中，PADi表示人口集聚度，Pi表示某地区i的人口数量，Ai表示该地土地面积，An表示省土地面积，Pn表示省总人口。当HRADi/PADi≥1，说明该地区卫生人力按人口配置均衡性较好；当HRADi/PADi<1，该地卫生人力按人口配置均衡性较差。

EAD反映某一地区以占该省1%的土地面积上集聚的生产总值的比重。计算公式如下：

EADi表示某地区i的经济集聚度，Ei表示该地的生产总值，Ai表示该地土地面积，An表示省土地面积，En是省生产总值。当HRADi/EADi≥1，说明该地区卫生人力按经济配置均衡性较好；当HRADi/EADi<1，说明该地卫生人力按经济配置均衡性较差。

2 结果

2.1 浙江省各市基本情况

2017年浙江省土地面积10.2万平方公里，年末常住人口5 657万人。全省基层卫生技术人员114 261人，每千人口基层卫生技术人员拥有量2.02人。其中，浙江省11个地市的基本情况见表1。

表1 2017年浙江省各地市基本情况

2.2 区域间基层卫生人力集聚度比较分析

从地区分布看，宁波、绍兴等大部分地市的卫生技术人员、医师、护士的集聚度指标均接近或大于1，基层卫生人力配置较为公平。从地理集聚度看，嘉兴地理集聚度最高(1.94)，配置相对过剩；衢州、丽水的地理集聚度均低于0.5，表明按地理配置极不公平，尤其是护士的配置极为匮乏。从经济集聚度看，杭州的经济集聚度比值较低(0.62)，按经济配置的公平性较差。城市基层卫生人力配置公平性指标整体优于农村。农村基层卫生人力集聚度指标约为0.7，基层卫生人力配置不足。与之相对的城市却接近2，城乡的基层卫生人力配置差距较大。见表2。

2.3 基层全科医生集聚度比较分析

大部分地市的基层全科医生集聚度指标均接近或大于1，全科医生配置公平性较好。衢州、丽水的全科医生地理集聚度小于0.4，按地理配置严重不足。宁波的基层全科医生地理集聚度达到2.09，基层全科医生可能相对过剩。城市基层的全科医生集聚度指标均大于农村，城乡配置不公平。见表3。

表2 2017年浙江省区域间基层卫生人力配置集聚度 比值

注：*城市包含直辖市区和地级市辖区，农村包括县及县级市

表3 2017年浙江省区域间基层全科医生配置集聚度 比值

注：*城市包含直辖市区和地级市辖区，农村包括县及县级市

2.4 2014—2017年基层卫生人力配置公平性变化趋势

以按地理配置为例，各市基层的医师、护士、全科医生的地理集聚度波动较小，相对稳定。温州的基层全科医生地理集聚度在2017年达到1.02，配置公平性有较大改善。而衢州、丽水的基层卫生人力地理集聚度指标仍然很低，可及性未见明显改善。城市基层卫生人力配置的地理集聚度指标呈现逐渐下降趋势，农村的集聚度指标缓慢上升，城乡配置更趋合理。见图1～4。

图1 2014-2017年各地市基层医师地理集聚度变化

图2 2014-2017年各地市基层护士地理集聚度变化

图3 2014-2017年各地市基层全科医生地理集聚度变化

图4 2014-2017年城乡基层卫生人力地理集聚度变化

3 讨论与建议

3.1 浙江省基层卫生人力配置总体公平，部分地市分布不平衡

随着分级诊疗制度的推进，浙江省基层卫生人力总量已达到一定规模，配置水平高于全国平均水平[7]。集聚度结果显示，浙江省基层卫生人力配置总体公平，但仍存在区域间的不平衡，具体表现在：①宁波、绍兴等经济发达地区基层卫生人力配备较为充足，且配置较为均衡，这是由于此类地区为全省医改先试先行区，基层卫生事业基础好、改革与发展迅速；②以衢州和丽水为代表的经济欠发达地区由于财政投入不足，卫生资源总量较少，加之地广人稀[8]，基层卫生人力的相对可及性较差，呈现卫生人力长期不足的局面；③杭州基层卫生人力经济配置均衡性较差，究其原因，可能是经济规模过大，且集聚了相当量的省级优质医疗资源[4]，上级医疗机构的虹吸效应明显。这提示如果忽略了地理特征和经济规模因素，就会削弱医疗卫生服务能力[9]，从而降低居民就诊的可及性和便利性。

为缩小浙江省各地市间基层卫生人力的配置差距，建议采取以下措施：科学引导卫生人力在不同地市间的合理配置，鼓励宁波、嘉兴等相对过剩的人力资源向衢州、丽水等相对不足的地市流动；继续落实医学院校订单式培养政策，提高衢州、丽水地区定向培养医学生的就业履约率，增加招聘达成率[10]；加强两地护理人员的配置。提高杭州等经济发达地区的经济配置均衡性，优化卫生人力的结构、质量和布局，满足居民对基本医疗卫生服务的需要。

3.2 浙江省城乡基层卫生人力配置不平衡，而农村公平性得到改善

研究显示，城乡基层卫生人力配置不平衡。对此，浙江省重视对农村、偏远地区卫生人才的引进，以期补齐农村基层卫生资源短板。浙江省自2009年起实施农村社区医生定向培养计划(后更名为“基层卫生人才定向培养”)，目前2012—2016届毕业生已进入农村基层工作；2016年基层人才“百千万”政策确定全省每年新增定向培养农村社区医生1 000名以上；推进县域医共体建设，县乡统筹人员招聘和医疗资源配置，改善了县内乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员配置。此类政策措施的持续推进，对吸引、稳定人才及优化人员结构均有积极影响。由2014—2017年集聚度变化可知，浙江省农村基层卫生人力配置公平性逐渐改善。而随着城市化快速发展，城市基层卫生人力配置随之发展，公平性未有太大改变。

建议继续加大定向培养力度，加强县域医共体之间的协作发展机制，落实《2018年全省卫生计生工作要点》：新增基层卫生人才定向培养对象1 000名以上，招聘医学院校毕业生到基层工作3 400名以上，以提高农村基层卫生人力的配置水平。

3.3 浙江省基层卫生人力中全科医生区域配置公平性需改善

加强以全科医生为重点的基层卫生人才队伍是分级诊疗制度的关键。浙江省高度重视全科医生队伍建设，2000年以来通过规范化培训、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等方式，培养了大批全科人才。研究显示，大部分地市的基层全科医生地理配置较为均衡，仅衢州、丽水地区地理配置公平性较差；基层全科医生按人口配置公平性优于按地理配置公平性，这与全国、安徽省的配置状况一致[11]，这是由于人力配置以人均拥有量为基石。

针对基层全科医生区域配置不公平的状况，浙江省卫生事业发展规划(“十二五”及“十三五”)明确强调，鼓励全科医生特设岗位医师在海岛、山区等艰苦地区基层医疗卫生机构工作，并给与绩效工资倾斜等优惠政策。实施效果初显，如温州基层全科医生公平性逐年改善，但衢州、丽水未见明显改善。今后应当设置更精准的配置标准，对欠发达地区实施专业培养、福利待遇、职称晋升等方面的优惠政策[12]，支持医共体内专科医生参加全科转岗培训，培养具有专科特长的全科医生，以制度、情感留住人才，促进不同经济水平地区协同发展。