基于中医临床路径分型治疗眩晕病各证候的疗效观察

李 柱1 ，刘作印1，段春燕1，孙会秀，李义松，卢要强，张天华

眩晕是指病人自觉头晕目眩，视物旋转，甚或突然跌倒为主症的一种临床综合征。其发病机制尚不明确，目前认为眩晕病的发生主要与前庭病变和中枢神经系统疾病有关[1]。随着人口老龄化的到来，眩晕病的发病率逐年上升，调查显示眩晕病在我国的发病率为5%左右[2]。由于眩晕病病因复杂，涉及多个临床学科，治疗较为困难，严重影响病人的生活质量。临床路径作为一种被认定为医疗规范化管理中最有效的质量效益型医疗管理模式，已广泛应用于各级医疗机构[3]。本研究按照眩晕病中医临床路径治疗眩晕病，初步探讨各证候间的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 病例来源 所选病例均来自2016年7月—2018年12月开封市中医院脑病科眩晕病人，共200例，其中男86例，女114例，年龄18～85(62.4±4.72)岁，病程最短12个月，最长8年，平均病程(4.21±2.72)年。

1.2 诊断、纳入与排除标准

1.2.1 诊断标准 眩晕病中医诊断参照2008年中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[4]标准：①头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重则如坐舟船，甚则昏仆；②可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出面色苍白等；③起病较急，常反复发作，或渐进。

1.2.2 纳入标准 ①符合中医诊断标准；②年龄18～85岁；③签署研究知情同意书者。

1.2.3 排除标准 ①凡不符合纳入标准者；②治疗过程中有变异的、时间及费用超标者；③妊娠或哺乳期妇女；④因小脑梗死或出血引起眩晕者。

1.3 治疗方案 按照国家眩晕中医临床路径分型制定具体方案。根据中医辨证分型，在基础治疗上分别加用中药汤剂治疗。①风痰上扰证，汤剂组方：半夏9 g，天麻9 g，白术9 g，茯苓9 g，橘红6 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣3枚；②阴虚阳亢证，汤剂组方：怀牛膝30 g，生赭石30 g，川楝子6 g，生龙骨15 g，生牡蛎 15 g，生龟板15 g，生杭芍15 g，玄参15 g，天冬 15 g，生麦芽6 g，茵陈6 g，甘草 4.5 g；③肝火上炎证，汤剂组方：天麻9 g，钩藤12 g，生石决明18 g，山栀9 g，黄芩9 g，川牛膝12 g 杜仲9 g，益母草9 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g，茯神9 g；④痰瘀阻窍证，汤剂组方：赤芍10 g，桃仁12 g，川芎10 g，红花12 g，茯苓10 g，胆南星12 g，陈皮10 g，制半夏10 g，枳实12 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g；⑤气血亏虚证，汤剂组方：当归10 g，川芎5 g，白芍药8 g，熟地黄15 g，党参30 g，白术(炒)10 g，茯苓8 g，炙甘草5 g；⑥肾精不足证，汤剂组方：紫河车10 g ，熟地黄20 g，天冬10 g，麦冬10 g， 盐炒杜仲15 g， 盐炒牛膝10 g，黄柏15 g，龟甲20 g。均以14 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 中医证候疗效评定标准 采用中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》相关部及尼莫地平方法(疗效指数)评定。临床治愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少94%～70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少69%～30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检查，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 200例眩晕病人证型分布情况 200例眩晕病病人中痰瘀阻窍128例(64.0%)，风痰上扰34例(17.0%)，肝火上炎证18例(9.0%)，气血亏虚证11例(5.5%)，阴虚阳亢证9例(4.5%)，痰瘀阻窍证和风痰上扰证是最常见的证候，共162例(81.0%)，肝火上炎及气血亏虚证次之，阴虚阳亢证最少，未见肾精不足证。

2.2 各证型间眩晕病人性别、年龄分布情况 痰瘀阻窍证男女比例近似1∶1，余各证型中女性比例均高于男性，女性眩晕病人较多。详见表1。

表1 各证型间眩晕病人性别、年龄分布情况

2.3 不同研究者对眩晕病人辨证分型情况比较 甲医师、乙医师、丙医师、丁医师、戊医师、已医师评定结果中均无肾精不足证，痰瘀阻窍证均为主要证型(41.46%～90.00%)，实证(痰瘀阻窍证+风痰上扰证+肝火上炎证)均为其重要证候(甲医师96.97%，乙医师88.46%，丙医师92.31%，丁医师92.68%，戊医师78.56%，已医师90%)78.56%～96.97%；虚证(气血亏虚证证+肾精不足证)虚证0～10.71%。详见表2。

表2 不同研究者对眩晕病人辨证分型情况比较 单位： 例(%)

2.4 不同中医证型眩晕病人临床疗效分布情况 200例病人按照眩晕病中医临床路径治疗后，各证候治疗均有效。由于基数不一，痊愈及显效率不同，其中气血亏虚证痊愈率最高(54.55%)，对实证来说，痰瘀阻窍证(36.72%)、风痰上扰证(36.72%)、肝火上炎证(16.67%)次之。详见表3。

表3 不同中医证型眩晕病人临床疗效分布情况 单位：例(%)

3 讨 论

临床路径是由医疗卫生机构成员共同制定的医疗规范化管理中最有效质量效益型医疗管理模式[5]。临床路径有诸多优点，但在临床实际运用中如何、存在哪些问题等均需深入研究，为此，本研究通过对眩晕病人在临床应用路径中情况进行了评价，发现以下情况：①200例眩晕病人中证型分布为痰瘀阻窍证128例(64.0%)，风痰上扰证34例(17.0%)，肝火上炎证18例(9.0%)，气血亏虚证11例(5.5%)，阴虚阳亢证9例(4.5%)，可见痰瘀阻窍证和风痰上扰证是最常见的证候，占到81.0%，这一结果也与其他临床研究[6]相符，可见痰瘀是眩晕发病的主要病因。《金匮要略》谓：“心下有支饮，其人苦眩冒”，《素问·至真要大论篇》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”，《医学正传·眩晕》谓：“眩晕者，中风之渐也”，《丹溪心法·头眩》中强调“无痰不做眩”，提出痰饮致眩学说。王清任在《医林改错》中首先提出用通窍活血汤治疗眩晕，说明眩晕与“瘀”有关。②200例入选病人中无肾精不足证，可能是因为肝为风木之脏，主升主动，肝风刚劲，多以上扰清窍，痰浊中阻，肝风挟痰上升，以致痰阻脑络，清阳难升，清窍被蒙，以致眩晕，眩晕住院病人多以风痰瘀为主，虽然眩晕多为老年病人，肾精不足，以虚为本，但住院的眩晕病人多发病急，且多表现为风痰瘀实证，以单纯肾精不足少见，这可能与本研究中入选病人地域差异、入组例数相对较少有关。③按照眩晕中医临床路径的分型，采用基础治疗加中药汤剂治疗方案，即风痰上扰证采用半夏白术天麻汤加减；阴虚阳亢证采用镇肝熄风汤加减；肝火上炎证采用天麻钩藤饮加减；痰瘀阻窍证采用涤痰汤合通窍活血汤加减；气血亏虚证采用八珍汤加减。由本研究治疗效果可见，按照以上分证辨治方案治疗眩晕病病人是符合临床实际且有效可行的。

由于本研究中各证型间例数不一，临床治愈及显效率也不同，其中气血亏虚证临床治愈率最高，虚则补之，补益气血多从健脾论治，气血足，脾气健，眩晕愈。对实证来说，痰瘀阻窍证，风痰上扰，肝火上炎及实则泻之，应用祛风化痰，清肝泻火，化痰祛瘀开窍之法，临床治愈率次之。依据临床路径治疗眩晕，各证候治疗均有效，可见眩晕病临床路径的制定和执行是可行及有效的。