偏头痛中医证型分布情况的文献分析

偏头痛是一种反复发作的以一侧或两侧疼痛为主的头痛，常伴有恶心、呕吐，是神经内科常见病、多发病[1]。流行病学调查表明，近几年来世界偏头痛的发病率为8.4%～28.0%(德国发病率最高)，女性发病率高于男性[2]。世界卫生组织(WHO)认为，重度偏头痛位居常见使人丧失工作能力内科疾病的前20位[3-5]。偏头痛已经成为危害人类健康的主要疾病之一，不但影响个人社会功能的发挥，且给家庭造成了严重经济负担，更降低了社会生产能力，给社会造成巨大的公共卫生负担[6]。尽管现代医学对该病的发病机制已有较为深入的研究，但就治疗而言，现代医学目前尚无特效的治疗药物，运用中医药进行干预是重要手段，临床已取得一定疗效[7-9]。中医学对偏头痛的认识由来已久，主要将其归为“头风”“首风”“脑风”“偏头风”的范畴。但事实上古代并没有与现代医学概念完全相同的偏头痛病名，因此，在溯源偏头痛病名及论治的时候，常常参照有关头痛的病名及论治[10]。目前在偏头痛的中医药临床治疗中，普遍存在着偏头痛临床分期治疗研究不够规范及临床辨证分型混乱不一致等现象。有的学者临证中严格按照行业标准及原则进行辨证，有的学者仅凭个人的经验辨证论治，还有的参照标准结合个人经验辨证，辨证标准的不统一，不利于指导临床。因此，研究偏头痛的中医证候分布规律十分必要，本研究借鉴循证医学理念和数理统计方法，通过对国内外有关中医药治疗偏头痛的文献进行证型分布情况的统计和评价，分析偏头痛中医证型分布情况，以揭示其证型分布规律。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照《国际头痛疾病分类》第3版中偏头痛的诊断标准[11]。

1.2 纳入标准 符合偏头痛诊断标准且无其他原因可以解释，同时具有明确中医证候诊断，涉及病例30例及以上的临床研究文献。

1.3 排除标准 未说明证候及辨证论治多种证候者，重叠紧张性头痛、丛集性头痛或未说明头痛情况及合并有心、脑、肾等严重疾病的临床研究文献，对于一稿多投或同一作者发表的临床资料完全相同的数篇文章只纳入1篇。

1.4 检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库、万方数据知识平台作为已发表国内文献的主要来源，以PubMed、Web of Science、Springer期刊全文数据库作为已发表国外文献的主要来源，检索年限自建库至2018年12月。中文文献检索：检索词包括“偏头痛” “中医”“辨证”“证型”“证”，通过题名、主题词、关键词、摘要和全文等多个字段进行检索；外文文献检索：语种为英文，检索主题词为“migraine”“migraine headache”“Traditional Chinese Medicine”“Chinese medicine”“syndrome differentiation”“syndrome”，通过题名、主题词等字段进行检索。共检索到CNKI数据库文献730篇，维普数据库473篇，万方数据库2 386篇，总计3 589篇文献(其中包括英文文献5篇)。

1.5 文献评价 通过阅读篇名和摘要，初步筛选出中医药治疗偏头痛临床文献中涉及中医证型的747篇文献，进一步逐篇阅读，按照纳入和排除标准，最后共计282篇文献纳入本研究。采用数理统计方法，对纳入研究的文献进行评价，包括文献的出处和发表年份、证型的种类等，并建立数据库。由两人分别独立进行数据录入，为避免偏倚，对文献中采用的证型名称一律不加以归类，以保存有关中医证型的所有信息。数据录入后进行核对，无误后进行统计分析。

1.6 统计学处理 使用Excel软件，证型统计主要采用频数分布。

2 结 果

2.1 涉及文献量、病例数和证型的种类 经统计，282篇文献中出现的证型(含兼夹证、复合证型)合计66种，涉及的总病例数为26 055例。将相似的证型合并如“痰瘀阻窍”合并到“痰瘀互阻”；“瘀阻脑络”和“瘀血证”合并到“血瘀证”；合并后共有64种证型。

2.2 各证型出现频次排序情况 在282篇文献的64种证型中，按各证型出现频次由高到低依次排序，前40位的证型出现频次百分比见表1。从表1可见，前5位的证型(肝阳上亢、血瘀证、气虚血瘀、痰瘀互阻、肝风挟瘀)共计出现148次，占52.48%；前10位的证型(肝阳上亢、血瘀证、气虚血瘀、痰瘀互阻、肝风挟瘀、痰浊上扰、风瘀、血虚肝旺、肝郁脾虚、寒凝血瘀)共计出现185次，占65.60%。前20位的证型(肝阳上亢、血瘀证、气虚血瘀、痰瘀互阻、肝风挟瘀、痰浊上扰、风瘀、血虚肝旺、肝郁脾虚、寒凝血瘀、虚证、气血亏虚、风寒侵袭、风痰、肝郁化火、气滞血瘀、肝郁血瘀、风寒兼瘀、瘀血挟风证、风热)共计出现221次，占78.37%。居41～64位的证型分别为风痰瘀阻、风阳挟瘀、肝风内动，瘀血阻络、阴血亏虚风痰上扰、肝亢血虚、风邪袭络、郁火、阳虚、肝经风火、血虚风动、风寒瘀阻、风湿夹瘀、血虚风动、血虚阳亢挟瘀、络脉不和、瘀热、厥阴肝寒、脑络不和，神机失调、风邪袭络、血虚寒痹、风火夹瘀、肝风上扰，痰瘀阻滞清窍、肝火上扰，瘀痰阻滞清窍、肝郁肾虚；居41～64位的证型出现频次均为1次。

表1 64种证型中出现频次居前40位证型百分比情况

2.3 各证型出现例数排序情况 在64种证型中涉及的总病例数为26 055例，按各证型出现病例数由高到低依次排序，前40位的证型出现例数百分比见表2。从表2可见，前5位的证型(肝阳上亢、肝风挟瘀、血瘀证、肝郁化火、气虚血瘀)共计出现15 295例，占58.70%；前10位的证型(肝阳上亢、肝风挟瘀、血瘀证、肝郁化火、气虚血瘀、痰浊上扰、风瘀、痰瘀互阻、风湿蒙蔽，瘀血阻滞证、血虚肝旺)共计出现19 016例，占72.98%。前20位的证型(肝阳上亢、肝风挟瘀、血瘀证、肝郁化火、气虚血瘀、痰浊上扰、风瘀、痰瘀互阻、风湿蒙蔽，瘀血阻滞证、血虚肝旺、寒凝血瘀、肝郁脾虚、虚证、肝郁血虚、气血亏虚、风寒兼瘀、肝郁血瘀、气滞血瘀、脉络瘀阻、风痰)共计出现21 956次，占84.27%。居41～64位的证型分别为阳虚、风阳上扰、肝风内动，瘀血阻络证、气滞、厥阴肝寒、肝郁肾虚、少阴、风痰瘀阻、阴血亏虚风痰上扰、风邪袭络、郁火、络脉不和、瘀热、风邪袭络、风火夹瘀、血虚寒痹、血虚风动、肝亢血虚、风阳挟瘀、血虚风动、阳虚寒凝、血虚阳亢挟瘀、肝经风火、风寒瘀阻。

表2 64种证型病例分布前40位证型百分比情况(n=26 055)

3 讨 论

偏头痛是原发性头痛的一种，一般国内都以头痛的证型对偏头痛进行研究，《中医内科学》[12]将头痛证型分为外感头痛及内伤头痛，外感头痛中又分为风寒头痛、风热头痛、风湿头痛，内伤头痛中又分为肝阳头痛、血虚头痛、痰浊头痛、肾虚头痛及瘀血头痛。1997年国家中医药管理局脑病急症科研协作组建立《头风病证候诊断标准》[13]，将头风病分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、郁证、气虚证、血虚证、阴虚证及阳虚证九大证型。

从本研究结果来看，上述经典的辨证分型标准涉及的大部分证型出现频次及出现例数均在本次统计结果中，只有《中医内科学》中的风湿头痛未出现在本次统计结果中，但是许多证型排名并不靠前。以《中医内科学》的9种证型为例，若按出现频次(见表1)进行证型排次，《中医内科学》中的肝阳头痛及瘀血头痛居第1位、第2位，而痰浊头痛居第6位，风寒头痛居第13位，风热头痛居第20位，肾虚头痛居第23位，血虚头痛居第38位；若按出现例数(见表2)进行证型排次，肝阳头痛及瘀血头痛居第1位和第3位，而痰浊头痛居第6位，风寒头痛居第21位，风热头痛居第30位，肾虚头痛位居第29位，血虚头痛位居第31位。表明这种分型标准目前可及性较低，不太符合实际临床需求。这两项头痛证候诊断标准发布时间距离现在较远，且以单一证型为主，而实际临床中病情复杂，往往以多种证候同时存在居多，故目前急需一种新的偏头痛中医证候诊断标准发布以指导实际临床研究。

“证”是中医诊疗的着眼点、立足点，是一种不同于现代医学疾病诊断的症状群模型。“证”是古代医家经过长期实践，在对大量存在有序稳定联系的症状进行阐释归纳后而成的。《新编中医基础理论》[14]将“证”定义为：机体在疾病发生发展过程中某一阶段的病理概括，包括病位、病因、病性以及邪正关系。王永炎院士及其团队[15-19]提出证候是对四诊(望、闻、问、切)信息表达的疾病病理生理变化整体反应状态的概括，具有内实外虚、多维界面和动态时空的表现特征，证候要素是对证候病因病机的表述，是组成证候的主要元素，并将证候要素分为病位要素与病性要素两类。以证候要素为基础和核心，在明确构成证候的常见证候要素的特征及判定标准的基础上，进一步建立证候诊断标准，既符合简约、便于运用和传承的目的，又能解决辨证时的复杂性和灵活性，因此，在未来的偏头痛中医证候诊断标准的制定中应通过文献分析、临床流行病学调查、数据统计分析、专家集体智慧等方式建立基于证候要素的诊断标准[20-21]。只有证型、证名规范并统一，有关证型的研究才具备可重复性，研究结论才可靠、确切，才有利于总结交流。