冠脉综合征病人冠状动脉狭窄程度与血栓弹力图参数的关系

冠脉综合征是由于多种因素引起冠状动脉血管内皮脂质化，导致粥样硬化斑块形成，进一步导致冠状动脉狭窄，严重者甚至导致冠状动脉完全闭塞，严重影响病人的预后状况[1]。相关文献显示，血栓弹力图(thrombelastogram，TEG)具有携带方便、操作简单快速等优势逐渐替代常规凝血检查[2]。TEG有助于准确反映血液高凝状态，因而，在病情程度与治疗效果的预测中具有重要意义。TEG参数对经皮冠状动脉介入术后支架内再狭窄具有预测价值[3]。目前，关于冠脉综合征病人冠状动脉狭窄程度与TEG参数关系的临床研究较为少见。本研究旨在明确TEG在冠脉综合征冠状动脉狭窄发生发展过程中的作用及其预测价值，以指导临床上对于冠脉综合征病人冠状动脉狭窄进行早期干预。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年6月冠脉综合征病人210例，其中男98例，女112例；年龄27～58岁；心肌梗死92例，不稳定型心绞痛118例。根据Gensini评分将病人分为轻度组(0～30分，60例)、中度组(31～60分，100例)与重度组(>60分，50例)。3组病人在性别、年龄、病程、合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 全部病人均符合冠脉综合征的诊断标准[4]，临床资料完整，病人及其家属同意参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准[5]血压≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，具有重大外伤史或手术史，近期使用降脂、抗凝、抗血小板聚集等对观察指标有影响的药物，合并主动脉畸形、主动脉瘤样扩张、主动脉溃疡、主动脉夹层、大动脉炎、肝肾功能障碍、神经系统疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、感染性心内膜炎、风湿性心脏病、心肌炎、心力衰竭、恶性肿瘤与精神性疾病等病人。

1.2.3 分组标准 全部病人均采用冠状动脉造影检查，由3名以上的资深医师严格按照Gensini评分系统[6]评定冠状动脉狭窄程度。①狭窄程度积分：对于单处冠状动脉狭窄最严重血管直径100%、91%～99%、76%～90%、51%～75%、26%～50%、1%～25%分别评定为32分、16分、8分、4分、2分、1分；②狭窄部位积分：对于冠状动脉左主干( left main，LM)、左回旋支(left circumflex，LCX)近段、左前降支(left anterior descending，LAD)近段、LAD中段、LCX中远段、LAD远段、细小分支狭窄分别评定为5.0分、2.5分、2.0分、1.5分、1.0分、0.5分，Gensini总分=狭窄程度积分×狭窄部位积分。Gensini评分0～30分作为轻度组，Gensini评分31～60分作为中度组，Gensini评分>60分作为重度组。

1.3 检测方法 入院时采用TEG 5000型凝血分析仪(美国Haemoscope公司)进行TEG参数检测。采集全血标本2 mL，经枸橼酸钠抗凝处理后于37 ℃、0.5 h内将1 mL标本注入含1%kaolin液的高岭土配套试剂瓶中激活，再将标本置于测定杯内，注入340 μL标本与20 μL氯化钙(CaCl2)。经4 ℃、45°旋转，每周期持续10 s，经扭力丝与自由悬针作用后将凝血块机械阻抗改变记录于计算机中，以时间作为横坐标，以凝血块机械阻抗作为纵坐标，绘制TEG图像。计算最大血凝块强度(maximum amplitude，MA)、MA后0.5 h血凝块减少速率(LY30)、α角、反应时间(reaction time，R值)、凝血块形成时间(kinetics of clot development， K值)、综合凝血指数(comprehensive index，CI)。

1.4 观察指标 比较不同冠状动脉狭窄程度病人TEG参数(MA、LY30、α角、R值、K值、CI)的差异。采用Pearson相关性分析TEG参数与Gensini评分的关系，计算相关性系数(r)，r值范围为(-1，+ 1)，当r<0提示负相关，r值>0提示正相关，|r|=1提示完全线性相关，0.4≤|r|<1为显著相关[7]。

2 结 果

2.1 各组TEG参数比较 与轻度组比较，中度组、重度组MA、LY30、α角、CI明显增高，R值、K值明显缩短(P<0.05)；与中度组比较，重度组MA、LY30、α角、CI明显增高，R值、K值明显缩短(P<0.05)。详见表2。

表2 各组TEG参数比较(±s)

与轻度组比较，①P<0.05； 与中度组比较，②P<0.05。

2.2 TEG参数与Gensini评分的相关性分析 冠脉综合征病人MA、LY30、α角、CI与Gensini评分呈正相关性(P<0.05)，R值、K值与Gensini评分呈负相关性(P<0.05)。详见表3。

表3 TEG参数与Gensini评分的相关性分析

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化所致的冠状动脉狭窄是冠脉综合征的主要病理特征，严重影响病人的生命健康。由于冠状动脉内膜脂质化，平滑肌细胞异常增殖并向冠状动脉内膜迁移，造成冠状动脉内膜增厚，钙质沉着和纤维组织增生，引起冠状动脉壁变硬变厚，进而导致冠状动脉狭窄[8]。相关文献证实，凝血功能障碍在冠状动脉狭窄中发挥重要的作用[9]。另有文献证实，纤溶活性降低、血小板黏附增加、血液凝固在冠状动脉狭窄的发生发展中发挥着非常重要的作用[10]。TEG通过采用图形方式描记凝血过程，动态监测全血在体外自凝血至血凝块溶解的全过程，可准确提示病人凝血过程期间各个环节的情况。TEG参数主要包括MA、LY30、α角、R值、K值和CI，主要反映血小板质量、纤维蛋白原功能和凝血因子活性。既往对于TEG参数评价急性冠脉综合征病人经皮冠状动脉介入术治疗效果的作用，经皮冠状动脉介入术改善冠脉综合征病人冠状动脉狭窄程度的研究较多[11-12]。但关于冠脉综合征病人冠状动脉狭窄程度与TEG参数的关系研究较少。

本研究将Gensini评分0～30分病人作为轻度冠状动脉狭窄组，Gensini评分31～60分病人为中度冠状动脉狭窄组，Gensini评分>60分为重度冠状动脉狭窄组，结果显示，随着冠状动脉狭窄程度的加重，冠脉综合征病人MA、LY30、α角、CI呈逐渐增高的倾向，且与Gensini评分呈正相关；R值、K值呈逐渐降低的倾向，且与Gensini评分呈负相关。TEG的主要参数及其意义：①MA主要受纤维蛋白与血小板共同作用，可反映纤维蛋白与血小板质量、功能与数量，参考值为50～70 mm，MA增高提示血液高凝状态，降低则提示血液低凝状态。②LY30是指MA后30 min时振幅占MA的比例，参考值为0～7.5%，LY30增高提示血液高凝状态。③α角主要反映凝血酶合成速度或凝血速度，参考值为53～72 deg，α角增高提示血液高凝状态，降低则提示血液低凝状态。④R值主要反映凝血因子活性，参考值为5～10 min，R值缩短提示血液高凝状态，延长则提示血液低凝状态。⑤K值为血凝块初始形成至达到一定程度所耗时，提示凝血块形成速度，参考值为1～3 min，K值缩短提示血液高凝状态，延长则提示血液低凝状态。⑥CI是指全血的综合凝血状态，其水平的增高提示血液高凝状态[13-14]。因此，当血液高凝状态时，MA、LY30、α角、CI增高，而R值、K值缩短。本研究显示，冠脉综合征病人冠状动脉狭窄的进展与血液高凝状态具有紧密的关系。当血液高凝状态时，纤维蛋白原和血小板活性不断增强，进而导致冠状动脉血栓形成，导致冠状动脉狭窄，并随着血液高凝状态的加重，冠状动脉狭窄程度逐渐加重。有研究结果表明，与轻中度血管狭窄病人比较，重度者纤维蛋白原功能明显增高[15]。可见当血液呈高凝状态时，纤维蛋白原大量增殖分化，通过损害血管内皮细胞，导致炎症反应程度加重，促进血凝块与动脉粥样硬化斑块的形成，进而导致血管狭窄程度不断加重。目前，TEG由于操作简便及其操作结果可靠而逐渐应用于血液高凝状态的检测，MA、LY30、α角、CI增高或R值、K值缩短成为预测血液高凝状态所致冠状动脉狭窄程度的主要预测指标。

冠脉综合征病人冠状动脉狭窄程度与TEG参数具有紧密的关系，TEG参数可作为预测冠状动脉狭窄程度的主要指标。但由于凝血功能主要受高血糖与高血压等因素的影响，上述因素容易启动内外源性凝血途径，从而导致冠状动脉狭窄。因此，本研究尽量排除影响因素，以提高研究的客观性与可靠性[16]。但本研究尚存在一定的不足之处，如样本量较少，病程长短不一，随访时间较短，从而导致研究结果存在偏差。因此，临床上需结合冠状动脉造影检查以明确冠状动脉狭窄的诊断，以利于指导早期干预方案的制定，最终降低心血管不良事件的发生风险。