神经梅毒24例患者颅脑磁共振成像特点分析

滕 亮，王一霖，王中志，林文婷，姚国泰，陈江汉

梅毒是由苍白螺旋体感染所引起的一种经典的性传播疾病，几乎可侵犯全身各个器官，并产生多种症状，因此被称为“万能模仿者”。1949 年以来我国梅毒发病率逐渐降低，特别是1962 年以后，我国基本消灭了梅毒等性病。20 世纪80 年代以来，随着对外交流及旅游业的发展，国内外人员接触增多，梅毒发病率持续增加。龚向东等[1]对梅毒流行病学特征的分析显示，我国2000—2013 年梅毒报告发病率由 6.43/10万增至32.86/10 万人，年均增长达 13.37%。而早期研究发现，未经治疗的一期和二期梅毒患者脑脊液中梅毒螺旋体的检出率可达 30%，甚至更高[2,3]。梅毒因为临床表现多样，可累及多个器官，且存在较长的潜伏期，给临床医生诊断带来困难[4]。神经梅毒的诊断更具有挑战性，不仅依赖于临床表现，还要结合脑脊液检查结果。脑脊液检查为有创性检查，患者接受度不高，脑脊液性病研究实验室试验（VDRL）也并没有普及。磁共振成像（MRI）检查方便无创，头颅MRI的异常表现可以将神经梅毒不同临床表现的组织病理学改变基础可视化的呈现，具有广阔的发展空间，但相关研究鲜有报道。个别作者对感染人免疫缺陷病毒（HIV）和未感染HIV 神经梅毒患者头颅MRI 表现进行过描述[4-6]，但是报道的只是个别脊髓结核患者的脊髓MRI 检查异常表现[7-9]，不具有代表性。本文的目的是总结不同类型神经梅毒患者头颅MRI 表现，以增强对神经梅毒的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2000—2018 年在海军军医大学附属长征医院就诊的24 例神经梅毒患者，其中男18 例，年龄39 ～76 岁，病程2 d ～3 年；女6 例，年龄48 ～55 岁，病程1 周～3 年。所有入选患者均签署知情同意书，并经过医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准

入组标准：①所有患者均符合疾病预防控制中心(CDC)发布的神经梅毒诊断标准[10]；②均行MRI 检查且资料完整；③均进行了HIV 检查，且结果为阴性。排除标准：①梅毒螺旋体感染前有明确脑梗死病史；②有明确脑外伤病史；③妊娠期和哺乳期妇女。分组标准：①脑膜和脑膜血管神经梅毒组：符合神经梅毒诊断标准，临床以脑膜刺激症及脑血管病为主要表现，如头晕、头痛、癫痫发作、偏瘫等；②脑实质梅毒组：符合神经梅毒诊断标准，临床以定向力障碍，共济失调、尿失禁、瞳孔改变等为主要表现；③无症状神经梅毒组：符合神经梅毒诊断标准，无明显异常临床表现。

1.3 MRI 检查方法

应用全身 MRI 扫描 仪（飞利浦 3.0T），扫描参数：T1（T1 weighted image）加权像重复时间2 293 ms，矩阵 为320×192，视野为24 mm×18 mm，回波时间8.9 ms，层厚6 mm。矢状位重复时间1 967 ms，矩阵为24×24，视野为288 mm×160 mm，回波时间8.5 ms，层厚5 mm。横断面重复时间4 200 ms，视野为24 mm×18 mm，回波时间1.8 ms，层厚6 mm。

1.4 观察指标

①观察神经梅毒患者临床表现、颅脑MRI 特点。

2 结果

2.1 临床表现

根据患者特征性临床表现，24 例患者被分为3 组：脑膜和脑膜血管神经梅毒组、实质性神经梅毒组、无症状神经梅毒组。3 组患者的临床表现：第1 组，脑膜和脑膜血管神经梅毒组共12 例，男女比例为11:1，平均发病年龄为（61.9±9.1）岁（44 ～76 岁），截止就诊时平均病程为（6.6±6.5）个月（2 d ～2 年）。主要临床表现为头晕8 例，记忆力减退及计算能力降低5 例，恶心、呕吐4 例，性格改变4 例，头痛3 例；另外还有失语、视物晃动、嗜睡、耳鸣各1 例。第2 组，脑实质梅毒组9例，男女比例为6:3，平均发病年龄（53.7±4.3）岁（ 48 ～62 岁）。至就诊时平均病程（13±9.9）个月（4 个月～3 年）。临床症状主要包括共济失调4例，感觉异常4 例，尿失禁3 例，瞳孔异常（包括大小异常及对光反射异常）3 例，轻偏瘫2 例；另外包括腱反射亢进1 例，眼球运动障碍1 例，性格改变2 例，并发认知障碍和记忆力减退1 例。第3 组，无症状神经梅毒组3 例，男女比例为1:2，平均发病年龄（50.7±2.4）岁（49 ～54 岁），平均病程（4.7±5.2）周（1周～3 个月）。

图1 神经梅毒患者额顶叶磁共振成像图

2.2 颅脑MRI 表现

3 组患者MRI 主要异常表现包括脑梗死、脑萎缩和脑白质变性。第1 组9 例出现脑梗死，其中7 例累及大脑及小脑多个脑叶，表现为T1 等信号，T2 及FLAIR（fluid attenuated inversion recovery）中等、高信号（图1），其中1 例出现明显大脑前动脉及大脑后动脉狭窄，1 例右侧椎动脉管腔狭窄。6 例出现脑萎缩，表现为脑室系统和（或）脑沟脑裂增宽（图2）。其中1 例出现严重的脑实质水肿，表现为T1 等信号，T2高信号，FLAIR 高信号，右侧脑室受压明显，体积缩小。右侧颞、枕叶可见大面积组织坏死，表现为T1低信号，T2 高信号，侧脑室后角与蛛网膜下腔相通（图3）。第2 组7 例出现脑梗死，其中1 例累及小脑，1 例累及脑干，6 例出现脑萎缩，5 例表现为脑室系统扩张、脑沟变深，1 例颞叶萎缩，2 例出现侧脑室旁脑白质变性，表现T1、T2（T2 weighted image）等信号，FLAIR 呈现高信号。第3 组1 例未见明显异常；1 例出现脑梗死，1 例出现脑萎缩，两侧额顶叶多发缺血灶，表现为T1 等信号，T2 及FLAIR 中等、高信号，脑沟旁轻度小血管强化；1 例右侧颞叶异常信号，T1 呈高信号，头颅CT 上表现为高密度，考虑钙化灶可能性大。各组MRI 表现对比见表1。

图2 神经梅毒患者左侧颞叶磁共振成像图

图3 神经梅毒患者右侧脑实质治疗前后磁共振成像图

表1 神经梅毒患者颅脑MRI表现 （例）

3 讨论

5%～30%的梅毒患者会出现神经系统侵犯，神经梅毒可以发生在梅毒的任何阶段[4,11]。因为神经梅毒临床表现有重叠性，至今不能完全、明确的分类[11]，各组织分类也不完全一致。现根据主要临床表现将神经梅毒分为无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒、树胶肿性神经梅毒。神经梅毒的MRI 特点也像其临床表现一样多样，不同类型神经梅毒在MRI 的表现也有重叠之处，因此一直没有引起人们太多关注。本文24 例就诊于我院的神经梅毒患者，根据临床表现不同分为3 组，脑膜、脑膜血管神经梅毒组，脑实质神经梅毒组和无症状神经梅毒组。并将所有患者的头颅MRI 图像进行总结分析，可以看出，无论是3 组中的哪1 组，最主要的临床表现均为脑缺血、梗死，以及脑萎缩。

25%的神经梅毒患者被报道存在脑梗死[5]，MRI 主要表现为T1 加权图像呈现等或低信号，T2 加权图像呈现高信号，FLAIR 序列呈现高信号，DWI（diffusion weighted imaging）序列呈现等信号。在本组中，无论是单个或者多个，无论是前环还是后环供血区出现脑梗死，总共有17 例，是本次研究第一普遍的发现。类似发现也被Gallego等报道过。神经梅毒影响颅内大、中等动脉，导致血管内膜增生，官腔狭窄，血管炎。受累及的小动脉也会出现内膜及外膜增厚（Nissl-Alzheimer's arteritis），终末血管表现为栓塞，坏死。

颞叶、额叶及其周围脑组织在人类认知、运动、行为等方面发挥着重要的作用。痴呆、性格改变等临床表现均与这些区域有着密切的关系。之前的一项研究有学者运用mini-mental status examination（p00.06）[11]证明了颞顶叶的损伤和认知功能的降低存在着密切的关系。本组患者中，脑梗死主要出现在额叶及颞叶，且出现脑梗死的患者大都存在痴呆、性格改变的临床表现。由此可见，神经梅毒患者性格改变及认知能力下降等主要是由于梅毒螺旋体侵犯颅内血管，导致功能区缺血坏死所致。

正如国外一些研究中报道的，脑皮质萎缩是神经梅毒患者MRI 中比较常见的表现[5,6,12]。脑萎缩是神经元丢失的下一步表现，并且可导致痴呆[6]。脑萎缩和认知损伤之间的相关性，就像额叶损伤和神经系统异常的关系一样已经被Russouw 证实。在本研究中，共有10 例患者影像学上表现出双侧大脑萎缩。

非特异性脑白质信号异常国外也有报道。Brightbill 等[6]在一项包含35 例神经梅毒患者的研究中，发现有20%患者出现非特异性脑白质异常信号。也有个别病例报道患者脑白质在T2 序列呈现弥漫性高信号[13]。这可能是由于小动脉炎及缺血所致。神经梅毒患者脑白质异常信号可能是因为混合存在神经胶质增生及脑萎缩，这也是尸检的普遍发现[14]。

本研究脑血管梅毒组1 例患者发病至就诊只有1周时间，但是出现了严重的脑实质水肿，右侧颞、枕叶可见大面积组织坏死。经过治疗后脑组织水肿明显缓解。由此可见，神经梅毒患者可急性发病，并出现严重脑实质损伤，需及时诊断并进行治疗。

通过研究发现，当在临床上遇到具有异常神经系统症状的患者时，应该考虑到神经梅毒可能，特别是出现下列情况：①患者出现认知水平下降，并有影像学证据表明伴有脑萎缩，伴或不伴颞叶异常信号改变。②患者出现性格改变、痴呆，并有影像学证据表明额顶叶出现无法解释的缺血或脑梗死表现。③患者出现局灶神经系统症状，并有MRI 证据表明出现点状或多发性脑白质信号异常。

作为一项回顾性研究，文中所使用数据均是回顾以往患者的信息，因此存在一定的限制性。然而，24例患者的MRI 图像均是重新调阅并进行归类分析的。由于条件限制，本实验中脑实质梅毒组患者并没有进行全脊柱的MRI 扫描，因此对于此类患者脊髓、神经根等可能存在的病变没有进行研究。如果能够整合患者正规治疗后的临床表现及头颅MRI 图像改变进行研究，会得到更有意义的发现。