火针联合5-氨基酮戊酸光动力治疗面部难治性扁平疣疗效观察

周双琳，王聪敏，王昱惠，吴英英，祝 贺

扁平疣中医称之为扁瘊，是由人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染引起的良性皮肤赘生物[1]。本病的传统治疗如局部激光、电离子去除术和外用角质剥脱剂等均存在只能治疗肉眼所见皮损、易复发、疗程长甚至出现瘢痕等不良反应的问题[2]。近年来，光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）开始应用于该病治疗，且效果可靠[3]。为快速去除疣体，使光敏剂充分作用于皮损及周围亚临床感染部位，笔者采用火针联合局部外用5-氨基酮戊酸（5-ALA）PDT 治疗颜面部难治性扁平疣，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017 年12 月—2018 年12 月解放军总医院第七医学中心皮肤科共90 例面部难治性扁平疣患者，均符合文献中扁平疣诊断标准[1]。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为 A 组、B 组和 C组，每组各30 例。除面部外，其他部位有皮损者不在本次观察范围之内。治疗前检查血、尿常规，肝、肾功能，血糖及出凝血时间均无异常。3 组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。所有患者均签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料

1.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.1 纳入标准 ①临床确诊扁平疣，病程＞ 2 年；②曾接受两种以上物理或药物治疗无效或复发；③皮损位于面部，数量≥15 个；④入选前3 周内没有接受其他局部治疗，在入选前 4 周内未接受全身性治疗；⑤非瘢痕体质者；⑥面部无细菌、真菌感染或过敏性疾病患者。

1.2.2 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②对光敏剂过敏者；③对紫外线敏感者；④伴有严重的心、肝、肾功能损害者；⑤无法遵循医师嘱咐，定期进行复诊者。

1.2.3 剔除标准 ①未经医师允许自行停止治疗或要求退出者；②治疗期间患者擅自使用其他药物造成疗效异常者。

1.3 治疗方法

A 组：火针治疗。清洁、消毒面部后具体操作如下：①火针点刺病损局部：在治疗之前将病灶充分暴露，采用5%利多卡因凝胶对施治部位进行表面麻醉40 min，使用直径1.2 mm 扁头火针，将针倾斜45°，置于乙醇灯的外焰加热至针体烧红或者发白，随后用针头快速点刺病灶处。火针操作技巧：先将凸出、增厚部分烧灼至碳化并剥离干净，再将疣体基底部的表皮细胞凝固干燥，不扩大范围、不灼伤过深，既除尽病灶又不造成多余创伤。为避免单次治疗创面过大，故按皮损数量分3 次治疗。②火针深刺支正穴[4,5]（扁平疣靶向穴）：支正穴位于前臂背面尺侧，当阳谷与小海的连线上，腕背横纹上5 寸。支正穴处皮肤常规消毒后，选用 0.3 mm×40 mm 毫针，烧针至针身白亮，快速垂直刺入支正穴1 ～1.5 cm，深度到达肌肉层，有酸胀感为度。以上治疗每3 周1 次，共3 次。火针施术部位2 ～3 d 忌水洗。B 组：5-ALA-PDT。清洁、消毒面部后，新鲜配制的 20% 5-ALA 溶液（上海复旦张江生物医药股份有限公司，生产批号：171003）用棉签点涂于皮损处，待10 min 溶液吸收后再外用保鲜膜和遮光面罩避光封包3 h。LED-IA型光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司），能量密度70 mW /cm2，距离20 cm，照射20 min。术后严格避光2 d。治疗每3 周1 次，共3 次。C 组：火针治疗方法同A 组；火针术后即刻，创面进行光动力治疗，方法同B 组。每3 周治疗 1 次，共 3 次。全疗程结束后，比较3 组患者的皮损评分、临床有效率、随访1 年复发率。

1.4 临床疗效评价标准

1.4.1 皮损评分[6]根据皮损数量、大小及颜色3 项分别评分，计算总积分进行比较（表2）。

表2 皮损评分计算标准

1.4.2 消退率及有效率评价标准 参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》中有关扁平疣的疗效判定标准。 根据患者治疗前后皮损消退率进行疗效评定。皮损消退率＝[（治疗前皮损评分总分－治疗后皮损评分总分）/治疗前皮损评分总分]×100%。痊愈：皮损完全消退无痕迹，少数仅有色素沉着。显效：皮损消退＞50%。有效：皮损消退20%～50%。 无效：皮损无消退或消退不足 20%。有效率＝痊愈率＋显效率。

1.4.3 不良反应及安全性评价 观察可能出现的不良反应，包括患者的症状（疼痛等）、体征（红肿、色素沉着等）及辅助检查（血、尿常规及肝、肾功能），对不良反应进行记录。

1.5 统计学方法

所有统计学分析均采用统计学软件SPSS18.0 处理，计量资料用均数±标准差 （±s）描述，正态分布计量资料比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间率的比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表3 3组患者皮损评分比较 （±s，分）

表3 3组患者皮损评分比较 （±s，分）

注： 与组内比较，#P ＜0.05；与C 组比较，*P ＜0.05

组 别 时间 皮损数目 皮损大小 皮损颜色 总分A 组 治疗前 2.68±0.47 2.12±0.69 1.47±0.59 6.25±2.06治疗后 0.85±0.33#* 1.49±0.78#* 1.12±0.52#* 3.17±0.93#*B 组 治疗前 2.65±0.43 1.98±0.71 1.50±0.61 6.21±2.13治疗后 0.97±0.45#* 1.37±0.62#* 1.07±0.68#* 3.10±1.07#*C 组 治疗前 2.73±0.37 2.02±0.75 1.41±0.85 6.23±2.09治疗后 0.51±0.30# 0.69±0.48# 0.81±0.43# 1.92±0.81#

图1 面部难治扁平疣患者（C组）治疗前后临床表现

2 结果

2.1 皮损评分比较

3 组治疗前皮损评分无统计学差异（P＞0.05）。3 组治疗后评分组内比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；C 组治疗后评分与 A 、 B 组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。C 组皮损改善效果见图1。

2.2 临床疗效比较

A 组有效率为 76.7%，B 组为73.3%，C 组为90.0%。C 组有效率与 A 组和 B 组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。提示C 组临床有效率明显高于A 组和 B 组。

2.3 3 组痊愈及显效患者治疗后1 年复发率比较

A 组痊愈及显效患者随访1 年复发率为30.4%（7/23），B 组为31.8%（7/23），C 组为11.1%（3/27）。C 组与 A 、 B 组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。局部复发患者均采用0.1%维A 酸乳膏治疗。

2.4 不良反应观察

所有患者均无全身性不良反应，但均出现治疗后局部反应，如疼痛、灼热感及红斑。通常在间段冷敷2 ～3 d 后可自行缓解。A 组和C 组分别有2 例出现局部色素沉着，未经特殊处理，均在3 个月后逐渐消退。

3 讨论

扁平疣属于皮肤型HPV 感染所致的传染性疾病，西医认为扁平疣的发病机制较为复杂，与机体免疫力降低有密切关系，尤其是细胞免疫对扁平疣的防御机制有重要作用。治疗以破坏疣体、纠正角质形成细胞异常增殖、分化，刺激局部或全身免疫反应为主要手段[1]。虽然本病是良性疾病，有自限性，但有不少患者的病程绵延不愈、反复发作，且扁平疣容易自体接种，造成皮损范围大，形成泛发性难治性扁平疣。反复采用药物、激光或冷冻治疗，会给患者带来痛苦，甚至产生巨大的心理压力。

火针疗法是指用特定的针具经加热、烧红后，采用一定手法，在局部病变部位或腧穴部位速刺疾出，从而治疗疾病的一种外治方法[7]。《外科枢要》指出“疣属肝胆少阳经，风热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所发。盖肝热水涸，肾气不荣，故精亡而筋挛也”。对于本病的论述认为病在少阳，病机以虚症为主，本虚标实，其标在风热毒瘀。火针通过以热制热的原理[8]，通过局部刺激调和气血，发散毒邪软坚散结、使阴阳平衡而疗愈疾病。本次研究A 组患者的总有效率为76.7%，说明火针治疗是有效的。

5-ALA-PDT 已被广泛应用于扁平疣等皮肤病的治疗[9,10]，在治疗的同时又能够抑制过度增生的胶原纤维，避免出现瘢痕[11]。本次研究B 组患者在完成3 次治疗后，皮损明显消退，有效率为73.3%，充分验证了5-ALA-PDT 治疗扁平疣的有效性。5-ALA 能选择性聚集在一些引起皮肤黏膜角质细胞过度增殖的病毒感染性病灶中[12]，这是5-ALA-PDT 治疗扁平疣的理论基础。然而早期临床实践发现，单次5-ALA-PDT治疗对顽固性病毒疣疗效欠佳，由于光敏剂及光源穿透深度有限等原因，对肥厚明显、质地坚硬的皮损效果欠佳。因此，对皮损进行磨削或局部使用角质层剥脱剂预处理，能够提高PDT 的疗效[9]。对于面部难治性扁平疣的治疗关键在于两点：①5-ALA 涂药足量，涂药面积要完全覆盖皮损及周围，以消除可能潜在的感染细胞；②对皮损提前预处理，采用火针点刺疣体表面，破坏增生的表皮，增加药物的渗透性，解决了光敏剂及光源穿透深度有限的问题。本研究中C 组患者经火针联合5-ALA-PDT 治疗3 次后，有效率为90.0% ，联合治疗的疗效明显优于单一治疗组。在随访的1 年中，C 组复发率也明显低于单一治疗组，提示联合治疗的远期效果更优。

现代医学认为火针对扁平疣的治疗原理为①高热作用可直接使蛋白变性，从而杀灭HPV 病毒，促进局部血液循环[13]；②经高温破坏后，使得新的抗原产生，引发人体出现相应的免疫应答，产生类似于疫苗接种的过程[14]；③破坏治疗部位的毛细血管，阻碍血流，使细胞失去供养，起到治疗作用。需要强调的是，火针疗法不是抗病毒治疗。使用火针可以祛除疣体，但是皮损的基底层与周围皮肤仍可能存在病毒或呈亚临床感染状态。因此，本次研究还选择了火针针刺支正穴，以期调节机体的免疫功能。支正穴是手太阳小肠经之络穴，《灵枢·经脉第十》指出“手太阳之别，名曰支正，实则节弛肘废，虚则生疣，小者如指痂疥，取之所别也”。支正穴是治疗扁平疣的靶向穴[4]，火针深刺治疗既能调节气血、疏通经络，又能增强机体的免疫功能，辅助机体进一步清除病毒。针刺后出现的疼痛与灼热感可自行缓解且无明显不良反应，安全性较好。